DOU 08/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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birradiculares 422 . 50410600 Tratamento endodôntico de dentes com rizogênese Incompleta (por sessão) 183 . 50410700 Tratamento Endodôntico de Incisivo / Canino / Pré-molar - Uni - radicular 312 . 50410800 Tratamento Endodôntico de Molar 517 . 50410900 Restauração em cerâmica feldspática pelo Sistema CAD/CAM 1027 . 50411000 Restauração em dissilicato de lítio (ou similar) pelo Sistema CAD/CAM 1359 . 50411100 Restauração em dissilicato de lítio perfurado (para implante) pelo Sistema CAD/CAM 1416 . 50500000 - Odontologia Pediátrica 50500100 Coroa de acetato 298 . 50500200 Coroa de aço - 700 298 . 50500300 Coroa de policarbonato 326 . 50500400 Exodontia de decíduos - 730 114 . 50500500 Mantenedor de espaço fixo - 740 224 . 50500600 Mantenedor de espaço removível - 740 224 . 50500700 Pulpotomia em decíduo - 710 221 . 50500800 Restauração atraumática - por elemento 70 . 50500900 Tratamento endodôntico em decíduos - 720 221 . 50600000 - Ortodontia/ Ortopedia 50600100 Aletas Gomes 283 . 50600200 Aparelho de Thurow 202 . 50600300 Aparelho extra-bucal 360 . 50600400 Aparelho Ordotôntico Fixo Estético - por arcada 857 . 50600500 Aparelho Ordotôntico Fixo Metálico - por arcada 638 . 50600600 Aparelho ortodontico fixo metálico parcial 320 . 50600700 Aparelho Removível com alças Bionator invertida ou de Escheler 293 . 50600800 Aparelho de Protração Mandibular -APM 217 . 50600900 Arco Lingual 217 . 50601000 Barra Transpalatina Fixa 217 . 50601100 Barra Transpalatina Removível 188 . 50601200 Bionator de Balters 343 . 50601300 Blocos geminados de Clark (twinblock) 333 . 50601400 Botão de Nance 217 . 50601500 Contenção Fixa (por arcada) 217 . 50601600 Disjuntor Palatino 390 . 50601700 Distalizador de Hilgers 312 . 50601800 Distalizador tipo Jones Jig 322 . 50601900 Documentação eletromiográfica 233 . 50602000 Grade Palatina Fixa 212 . 50602100 Grade Palatina Removível 174 . 50602200 Herbst Encapsulado 233 . 50602300 Manutenção de Aparelho Ortodôntico 188 . 50602400 Máscara Facial - Delaire, Tração Reversa 245 . 50602500 Mentoneira 193 . 50602600 Modelador elástico de Bimler 343 . 50602700 Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas 283 . 50602800 Pistas diretas de Planas superior e inferior 308 . 50602900 Pistas indiretas de Planas 343 . 50603000 Placa de Hawley 134 . 50603100 Placa de Hawley com torno expansor 174 . 50603200 Placa de Schwarz 293 . 50603300 Placa Dupla de Sanders 343 . 50603400 Placa encapsulada de Maurício 313 . 50603500 Placa Lábio-ativa 287 . 50603600 Quadrihélice 287 . 50603700 Regulador de função de Frankel 383 . 50603800 Simões Network 293 . 50603900 Recolagem de bracket por unidade 40 . 50700000 - Pacientes Especiais 50700100 Estabelecimento de vínculo com paciente com necessidades especiais (por sessão) 0 . 50700200 Estabelecimento de vínculo com paciente idoso com transtornos psíquicos - por sessão 0 . 50700300 Estabelecimento de vínculo com paciente idoso independente - uma sessão 0 . 50700400 Estabelecimento de vínculo com paciente idoso parcialmente dependente - por sessão 0 . 50700500 Estabelecimento de vínculo com paciente idoso totalmente dependente - por sessão 0 . 50700600 Estabelecimento de vínculo com paciente idoso, com cuidador de paciente idoso ou com cuidador de paciente com necessidades especiais 0 . 50700700 Estabilização do paciente por meio de contenção física e/ou mecânica 0 . 50700800 Orientação de higiene bucal para pais e/ou cuidadores 0 . 50700900 Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio 243 . 50701000 Sedação medicamentosa ambulatorial 193 ANEXO IV DIÁRIAS E TAXAS . ID - Descrição do Grupo ID- Descrição do Subgrupo ID do Procedimento Descrição do Procedimento USM . 90000000 DIÁRIAS E TAXAS 90101000 DIÁRIAS 90101001 Apartamento (acomodação que inclui quarto, banheiro e sala de recepção) 464 . 90101002 Apartamento (acomodação que inclui quarto, banheiro e sala de recepção - 12h de permanência) 232 . 90101014 Apartamento (acomodação que inclui quarto, banheiro e sala de recepção - 6h de permanência) 116 . 90101017 Apartamento (acomodação que inclui quarto, banheiro e sala de recepção- horas excedentes às 24h) 19 . 90101003 Apartamento Standard (acomodação que inclui quarto e banheiro) 392 . 90101004 Enfermaria (acomodação acima de 2 leitos com banheiro coletivo) 250 . 90101005 Hospital dia - Apartamento Standard (acomodação que inclui quarto e banheiro - até 12h de permanência) 196 . 90101015 Apartamento Standard (acomodação que inclui quarto e banheiro - 6h de permanência) 98 . 90101018 Apartamento Standard (acomodação que inclui quarto e banheiro - horas excedentes às 24h) 16 . 90101006 Hospital dia - Enfermaria (até 12h de permanência) 125 . 90101016 Enfermaria (acomodação acima de 2 leitos com banheiro coletivo - até 6h de permanência) 62 . 90101019 Enfermaria (acomodação acima de 2 leitos com banheiro coletivo - horas excedentes às 24h) 10 . 90101020 Diária Ambulatorial (até 6h de permanência) 31 . 90101007 Berçário 245 . 90101008 U T I / N EO N AT A L 500 . 90101009 Diária de Acompanhante 107 . 90101010 Alimentação do Acompanhante - Diária (Mediante solicitação) 50 . 90101011 Internação em Instituição de Longa permanência para Idoso- Quarto Duplo 510 . 90101012 Internação em Instituição de Longa permanência para Idoso- Quarto Intermediário 379 . 90101013 Internação em Instituição de Longa permanência para Idoso- Quarto Individual 290 . 90200000 TAXA DE R E M O Ç ÃO 90201000 AMBULÂNCIA COMUM . 90201001 Taxa Inicial até 20 Km 70 . 90201002 Por Kilometro excedente Rodado 7 . 90202000 AMBULÂNCIA UTI . 90202001 Taxa Inicial até 20 Km 110 . 90202002 Por Kilometro excedente Rodado 7 ANEXO V GASES MEDICINAIS . Código Procedimento USM . 80101001 OXIGÊNIO PARA NEBULIZAÇÃO - uso para cada 20 minutos 2 . 80101002 OXIGÊNIO - até três litros/min/HORA 4 . 80101003 OXIGÊNIO - até oito litros/min/HORA 13 . 80101004 OXIGÊNIO - até 18 litros/min/HORA (Ventilação Mecânica) 28 . 80102001 PROTÓXIDO - uso por hora ou fração 9 . 80103001 AR COMPRIMIDO - uso por hora ou fração 17 . 80104001 GÁS CARBÔNICO - uso por hora ou fração 17 . 80105001 NITROGÊNIO - uso por hora ou fração 17 ANEXO VI F I S I OT E R A P I A . Descrição do Grupo ID do Procedimento Descrição do Procedimento USM . CONSULTA FISIOTERAPÊUTICA 13106901 Consulta Hospitalar 75 . 13106902 Consulta Ambulatorial 75 . 13106903 Consulta Domiciliar 75