DOU 07/06/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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A assistência hospitalar será prestada aos beneficiários do Plan-Assiste na modalidade dirigida ou livre escolha, compreendendo os atendimentos de internações clínicas e cirúrgicas, com os seguintes encargos básicos: I - despesas com diárias e honorários profissionais; II - despesas com taxa de sala de cirurgia, de uso de equipamentos e instrumentos, e outras pertinentes; III - despesas com medicamentos e outros materiais hospitalares necessários; IV - despesas com um acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos, durante o período de internação em regime hospitalar; e V - despesas com um acompanhante para idosos a partir de 60 anos, bem como para gestantes e pessoas com deficiência, conforme indicação do médico assistente, durante o período de internação em regime hospitalar. § 1º Nos casos de autorização de materiais especiais, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, será coberto, dentre os similares nacionais ou importados, aquele que apresentar menor custo, devendo o beneficiário titular, caso opte por material com valor superior, pagar integralmente o excedente, conforme estabelecido em norma complementar. § 2º A assistência médico-hospitalar e ambulatorial, em casos de atendimento em hospitais que praticam tabela própria, de alto custo, será definida em norma complementar. § 3º Não haverá cobertura para despesas com o pagamento de diárias de apartamento, no período em que os pacientes se encontrarem em Unidade de Terapia Intensiva UTI, por representar pagamento em duplicidade. Art. 24. A internação clínica ou cirúrgica deverá ser homologada por médico perito mediante avaliação médica preliminar, visita hospitalar ou domiciliar, conforme se trate de ocorrência emergencial ou não. Parágrafo único. A prorrogação de internação ou mudança de acomodação poderá ser submetida a avaliação médico pericial conforme disposto em norma complementar. Art. 25. O tratamento para pacientes com transtornos psiquiátricos, bem como transtornos mentais decorrentes do uso de álcool e outras drogas consistirá em: I - atendimento às urgências e emergências; II - atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área de saúde mental, em regime de hospital-dia; III - internação em clínicas especializadas no tratamento em saúde mental ou em unidade psiquiátrica em hospital geral; IV - na ocorrência de diagnóstico de comorbidade clínica ou cirúrgica, o paciente poderá ser encaminhado ao serviço que se fizer necessário para seu tratamento, a critério do médico assistente. CAPÍTULO IV DA ATENÇÃO DOMICILIAR Art. 26. Em casos de necessidade constatada pelo médico perito do Programa poderá ser autorizada a atenção domiciliar aos beneficiários, atendido requisitos e limites estabelecidos em norma complementar. CAPÍTULO V DA ASSISTÊNCIA PARAMÉDICA Art. 27. A assistência paramédica será concedida aos beneficiários do Plan- Assiste nas modalidades dirigida e de livre escolha, nos moldes estabelecidos no Título II, Capítulo II, deste Regulamento, e consistirá basicamente em: I - tratamento fisioterápico e terapia ocupacional, compreendendo as avaliações iniciais e as sessões necessárias; II - tratamento em fonoaudiologia, compreendendo as consultas iniciais e as sessões afins; III - tratamento ortóptico; IV - tratamento psicológico; e V - assistência nutricional. Parágrafo único. Norma complementar emitida pelo Conselho Gestor definirá a abrangência da assistência oferecida, bem como os requisitos e limites para cobertura. CAPÍTULO VI DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS Art. 28. Não serão cobertos pelo Plan-Assiste os seguintes atendimentos e procedimentos médicos e cirúrgicos: I - despesas referentes à realização de exames laboratoriais ou radiológicos, que não forem feitos sob prescrição médica, odontológica ou de profissional de nutrição, em seus respectivos campos de atuação; II - procedimentos médicos, odontológicos ou paramédicos, em âmbito ambulatorial, hospitalar ou em assistência domiciliar, com finalidade estética; III - procedimentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto profissional, ou não reconhecidos pelos respectivos Conselhos Profissionais; IV - tratamentos médicos experimentais; V - enfermagem particular em hospital ou residência, mesmo que as condições do paciente requeiram cuidados; VI - internações e tratamentos em: a) clínicas de emagrecimento; b) clínicas de repouso; c) estâncias hidrominerais; d) estabelecimentos denominados "spas", que reúnam serviços de hotelaria e atividades de lazer saudáveis, terapêuticas ou de cuidados corporais, inclusive emagrecimento; e) estabelecimentos destinados ao acolhimento de idosos, em internações que não requeiram cuidados médicos em ambiente hospitalar; VII - permanência hospitalar ou em assistência domiciliar após a alta médica; VIII - tratamentos odontológicos não relacionados na Lista de Procedimentos Odontológicos do Plan-Assiste exceto em casos de cirurgias ortognáticas ou outros procedimentos previstos no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS e que podem ser realizados por cirurgião dentista. IX - tratamento de varizes por infiltração, laser, espuma ou outros agentes esclerosantes; X - acomodação hospitalar em padrão de conforto superior ao estabelecido no termo de credenciamento; XI - despesas extraordinárias, não incluídas na diária hospitalar, realizadas pelo paciente ou seu acompanhante, tais como ligações telefônicas, frigobar, lavagem de roupa, artigos de higiene, jornais e revistas, aluguel de aparelhos de som e imagem e outros serviços não contratados com as instituições credenciadas ou que não se refiram especificamente à causa da internação; XII - exames para reconhecimento de paternidade; XIII - tratamento para reprodução assistida; XIV - tratamentos clínicos ou cirúrgicos realizados fora do país; XV - vacinas ou imunizantes; XVI - procedimentos solicitados pelo Departamento Nacional de Trânsito para emissão de Carteira Nacional de Habilitação; e XVII - outros que, a critério do Conselho Gestor do Plan-Assiste, vierem a ser definidos ou que venham a ser elencados pela Câmara Técnica de Saúde. TÍTULO III DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA CAPÍTULO I DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 29. A assistência odontológica será prestada nas modalidades dirigida e de livre escolha, para determinadas especialidades da área odontológica. Art. 30. Os odontólogos dos ramos do Ministério Público da União e os peritos odontólogos credenciados serão responsáveis pela realização das perícias inicial e final exigidas nas modalidades dirigida e de livre escolha. Art. 31. Os procedimentos, as instruções e os preços constantes da Lista de Procedimentos Odontológicos do Plan-Assiste (LPO) deverão ser rigorosamente obedecidos. § 1º Procedimentos cirúrgicos de cobertura obrigatória pela ANS e não previstos na LPO deverão observar as regras das tabelas de referência do Plan-assiste, obedecendo no entanto, as regras específicas da cobertura odontológica no que tange à participação dos beneficiários nas despesas, ainda que tenha internação hospitalar, conforme definido em norma complementar. § 2º A LPO será publicada no Boletim de Serviço do Ministério Público da União. CAPÍTULO II DO ATENDIMENTO Art. 32. Diante da necessidade de tratamento, o beneficiário do Plan-Assiste poderá fazer opção pela assistência na modalidade dirigida ou de livre escolha, observando-se a especialidade odontológica e as disposições contidas na Lista de Procedimentos Odontológicos do Plan-Assiste. Art. 33. Ao optar pela assistência na modalidade dirigida, o beneficiário deverá marcar a consulta diretamente com o profissional credenciado. Parágrafo único. O odontólogo escolhido, seja na modalidade de assistência dirigida ou de livre escolha, deverá preencher, em formulário próprio, o plano de tratamento. Seção I Da Perícia Odontológica Art. 34 Os beneficiários, para usufruírem da assistência odontológica, serão submetidos à perícia inicial e/ou final, conforme instrução constante da Lista de Procedimentos Odontológicos. § 1º A critério da Administração do Plan-Assiste, observado o disposto na LPO, a perícia inicial ou final poderá ser dispensada. § 2º Fica estabelecido o prazo de 10 (dez) dias úteis para realização da perícia final, a partir do término do tratamento odontológico, sob pena de pagamento integral da despesa pelo beneficiário. Seção II Da Transferência, Interrupção ou Abandono do Tratamento Art. 35. A transferência de beneficiário, em tratamento, de um para outro profissional ou entre instituições, ficará condicionada à prévia autorização do Plan- Assiste. Art. 36. A interrupção do tratamento odontológico será considerada como abandono, não conferindo direito ao reembolso, no caso de livre escolha, e implicando, no caso de assistência dirigida, a devolução integral, por parte do beneficiário, do valor da fatura apresentada pelo profissional ou instituição credenciada ao Plan-Assiste, que será consignado como desconto em seu pagamento no mês subsequente ao pagamento da fatura. Seção III Da Urgência Comprovada Art. 37. Em casos de urgência comprovada, o beneficiário poderá utilizar atendimento emergencial, devendo, no primeiro dia útil subsequente, submeter-se à perícia odontológica. TÍTULO IV DOS AUXÍLIOS COM RECURSOS PRÓPRIOS Art. 38. O Plan-Assiste poderá oferecer aos seus beneficiários auxílios para órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, transporte de pacientes, transporte e diárias de acompanhante. TÍTULO V DA ADMINISTRAÇÃO FINANCEIRA CAPÍTULO I DO CUSTEIO Art. 39. As assistências e benefícios que constituem a assistência dirigida ou de livre escolha serão cobertos pelo Plan-Assiste, consoante as disposições deste Regulamento e normas complementares. Parágrafo único. Na assistência de livre escolha, o pagamento será realizado mediante reembolso, fazendo-se a conversão da despesa com base nas Tabelas de Procedimentos utilizadas pelo Plan-Assiste, sendo creditado ao titular o valor correspondente à participação do Programa, conforme descrito no art. 41 deste Regulamento. Art. 40. Constituem receitas do Plan-Assiste: I - recursos próprios: a) contribuição mensal do membro, servidor ou pensionista, inclusive de seus dependentes e beneficiários especiais, na forma estabelecida em norma complementar; b) outras receitas, inclusive rendimentos da aplicação de saldos credores de receitas próprias no mercado financeiro; II - recursos da União, na forma de dotações orçamentárias e de créditos adicionais. § 1º O membro, servidor ou pensionista participará no preço dos serviços assistenciais utilizados, conforme disposto em norma complementar. § 2º A participação do membro, servidor ou pensionista no preço dos serviços assistenciais utilizados, na forma do caput deste artigo, não se aplica quando a despesa decorrer de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), observada a legislação vigente. CAPÍTULO II DA COPARTICIPAÇÃO Art. 41. O membro, servidor ou pensionista ressarcirá ao Programa parte dos custos dos serviços que lhe forem prestados, ou a seus dependentes, nas modalidades dirigida ou de livre escolha, em percentuais a serem aplicados sobre os valores previstos nas listas de procedimentos utilizadas pelo Plan-Assiste, conforme definido em norma complementar. CAPÍTULO III DA EXECUÇÃO FINANCEIRA Art. 42. Os recursos do Plan-Assiste serão movimentados por uma Diretoria Executiva Colegiada, organizada na forma do Título VI deste Regulamento. Art. 43. A Diretoria Executiva Colegiada do Plan-Assiste utilizará recursos da União e de receitas próprias nos programas previstos no art. 9º, os quais compreendem ações que não estejam vedadas neste Regulamento, na Lei ou no código de ética médica, necessárias à prevenção de doenças e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde dos beneficiários, incluindo as despesas administrativas destinadas à manutenção dos benefícios previstos neste regulamento, inclusive para: I - contratação de serviços de terceiros; II - realização de campanhas de prevenção e outros eventos correlatos; III - aquisição de publicações, materiais e equipamentos inexistentes no âmbito do Ministério Público da União e específicos para a execução de suas atividades; IV - pagamento de taxas de afiliação do Plan-Assiste a entidades que congreguem instituições de assistência social e de saúde; e V - pagamento de despesas financeiras e demais despesas necessárias ao funcionamento do Programa. Art. 44. Serão publicados na internet, no site do Plan-Assiste, as demonstrações financeiras do Programa e relatórios mensais das receitas e das despesas. TÍTULO VI DA ESTRUTURA ADMINISTRATIVA CAPÍTULO I DA COMPOSIÇÃO Art. 45. São órgãos de administração do Plan-Assiste: I - Conselho Deliberativo; II - Conselho Gestor; III - Conselho Fiscal; e