DOU 27/06/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Assinatura do segurado/requerente . POLEGAR DIREITO Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim . de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular. ANEXO VI AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL - PESCADOR TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS . 1. Dados do Segurado: . NOME: ______ APELIDO:___ DATA DE NASCIMENTO/DN: // LOCAL DE NASCIMENTO__ ENDEREÇO RESIDENCIAL: _________ MUNICÍPIO: _______ UF:___ . CPF:___ RG:__ DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO: __/ / /_ RGP: MATRÍCULA CEI/CAEPF:_______ . 2. Período(s) de atividade pesca (dia/mês/ano): . PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) LOCAL ONDE EXERCE A AT I V I DA D E * S I T U AÇ ÃO . ( ) Individualmente ( ) Regime de economia familiar . ( ) Individualmente ( ) Regime de economia familiar . ( ) Individualmente ( ) Regime de economia familiar . * Mar/ Rio/ Estuário/ Lagoa/ Açude/ Represa . 2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo na data do requerimento: . ( ) Titular ( ) Componente . 2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes do grupo familiar: . NOME: ______ DN: _/ / CPF (NÚMERO): _____ ESTADO CIVIL : ____ PARENTESCO:______ . NOME: ______ DN: _/ / CPF (NÚMERO): _____ ESTADO CIVIL : ____ PARENTESCO:____ . NOME: ______ DN: ____/ / CPF (NÚMERO): _____ ESTADO CIVIL : ____ PARENTESCO:____ . NOME: ______ DN: ____/ / CPF (NÚMERO): _____ ESTADO CIVIL : ____ PARENTESCO:______ . 3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da terra, informar: . PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) CONDIÇÃO EM RELAÇÃO À E M BA R C AÇ ÃO * ARQUEAÇÃO BRUTA DA EMBARCAÇÃO (AB) . . . . Arrendatário/ Comodatário/ Meeiro/ Parceiro/ Proprietário/ Pescador Artesanal ou mariscador sem embarcação . 3.1. Se o segurado for proprietário e houve arrendamento da embarcação, informar: . PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) . . . . . 3.2. Qual o nome e CPF do(s) titular(es) da embarcação: . NOME CPF PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) . . . . 3.3. Informe a atividade pesqueira (pescador de tambaqui, pescador de ostra etc.): . AT I V I DA D E S U B S I S T Ê N C I A / V E N DA . . . . 3.4. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados-IPI sobre a venda da produção: SIM ( ) NÃO ( ) . 3.5. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar. . . . 4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda: . AT I V I DA D E * LO C A L PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) . . . . * Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, entre outros. . 4.1. Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artistica, artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) NÃO ( ) . AT I V I DA D E PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) RENDA (R$) OUTRAS I N FO R M AÇÕ ES * . . . . . * Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima. Para mandato de vereador, informar o Município. Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício. . 4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( ) . E N T I DA D E CNPJ INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA OU DE CRÉDITO RURAL . . Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, estando ciente das penalidades do art. 299 do Código Penal Brasileiro. Local: _______ Data: _/___/__ .

Assinatura do segurado/requerente . POLEGAR DIREITO . Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular. ANEXO VII AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL - SERINGUEIRO E EXTRATIVISTA V EG E T A L TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS . 1. Dados do Segurado: . NOME: ______ APELIDO:___ DATA DE NASCIMENTO/DN: __/_/ LOCAL DE NASCIMENTO__ ENDEREÇO RESIDENCIAL: _________ . MUNICÍPIO: ________ UF:_ CPF:____ RG:__ DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO: _/ / /____ . 2. O requerente é/foi seringueiro ou extrativista vegetal que explorou os recursos naturais renováveis de modo sustentável (assegurando a diversidade biológica e dos ecossistemas), sendo esta atividade seu principal meio de vida? ( ) SIM ( ) NÃO . 3. Período(s) de atividade extrativista (dia/mês/ano): . PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) LOCAL ONDE EXERCE A AT I V I DA D E S I T U AÇ ÃO . ( ) Individualmente ( ) Regime de economia familiar . ( ) Individualmente ( ) Regime de economia familiar . ( ) Individualmente ( ) Regime de economia familiar