DOU 21/11/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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(Assinatura da(o) Representante Legal) (Identificação e qualificação de quem assina o documento)

Assinatura da(o) candidata(o)/eleitora(o) ou eleitora(o) designada(o) ANEXO I - B REQUERIMENTO DE HABILITAÇÃO PARA ENTIDADES E ORGANIZAÇÕES DE TRABALHADORAS(ES) DO SUAS CANDIDATA(O)/ELEITORA(O) E ELEITORA(O) À Comissão Eleitoral, Fundamentado nos dispositivos da Resolução CNAS/MDS nº 126, de 20 de novembro de 2023 venho pelo presente requerer HABILITAÇÃO AO PROCESSO ELEITORAL DA SOCIEDADE CIVIL NO CNAS - GESTÃO 2024-2026 a) Nome da Entidade/organização:

Presidente: ______CNPJ: __ Endereço: ________ Telefone: ( )________ Endereço Eletrônico: ___ Referência para contatos: (nome, nome social e qualificação, telefone e e-mail)

b) Habilitação: Condição: (Campo obrigatório. Escolha apenas uma alternativa) ( ) Eleitora(o) ( ) Candidata(o)/eleitora(o) Local____ , Datade_____de 2024.

(Assinatura da(o) Representante Legal) (Identificação e qualificação de quem assina o documento)

Assinatura da(o) candidata(o)/eleitora(o) ou eleitora(o) designada(o) ANEXO I - C REQUERIMENTO DE HABILITAÇÃO PARA ORGANIZAÇÃO DE USUÁRIAS(OS) CANDIDATA(O)/ELEITORA(O) E ELEITORA(O) À Comissão Eleitoral, Fundamentado nos dispositivos da Resolução CNAS/MDS nº 126, de 20 de novembro de 2023 venho pelo presente requerer HABILITAÇÃO AO PROCESSO ELEITORAL DA SOCIEDADE CIVIL NO CNAS - GESTÃO 2024-2026. a) Nome da Entidade/organização: Presidente: CNPJ: Endereço: Telefone:( ) Endereço Eletrônico: _________ Referência para contatos: (nome, nome social e qualificação, telefone e e-mail): b) Habilitação: Condição: (Campo obrigatório. Escolha apenas uma alternativa) ( ) Eleitora(o) ( ) Candidata(o)/eleitora(o) Local , Data de de 2024

(Assinatura da(o) Representante Legal) (Identificação e qualificação de quem assina o documento)

Assinatura da(o) candidata(o)/eleitora(o) ou eleitora(o) designada(o) ANEXO I - D REQUERIMENTO DE HABILITAÇÃO PARA REPRESENTANTE DE USUÁRIAS(OS) CANDIDATA(O)/ELEITORA(O) E ELEITORA(O) À Comissão Eleitoral, Fundamentado nos dispositivos da Resolução CNAS/MDS nº 126, de 20 de novembro de 2023, tenho pelo presente requerer HABILITAÇÃO AO PROCESSO ELEITORAL DA SOCIEDADE CIVIL NO CNAS - GESTÃO 2024-2026 a) Nome do Grupo, associação, movimento social, fórum, rede ou outras denominações de representação de usuária(o) da política de assistência social: Presidente: Endereço: Telefone: ( ) Endereço Eletrônico: Referência para contatos: (nome, nome social e qualificação, telefone e e-mail) b) Nome completo do Candidata(o) e Eleitora(o): c) Nome Social: d) CPF: e) Habilitação: Condição: (Campo obrigatório. Escolha apenas uma alternativa) ( ) Eleitora(o) ( ) Candidata(o)/Eleitora(o) Local , Data de de 2024

(Assinatura da(o) Representante Legal) (Identificação e qualificação de quem assina o documento)

Assinatura da(o) candidata(o)/eleitora(o) ou eleitora(o) designada(o) ANEXO II DECLARAÇÃO DE FUNCIONAMENTO SEGMENTO ENTIDADES, TRABALHADORAS(ES) E ORGANIZAÇÃO DE USUÁRIAS(OS) NA CONDIÇÃO DE CANDIDATA(O)/ELEITORA(O) DECLARO, para os devidos fins, que a/o (nome da entidade/organização) , com sede (endereço) , na cidade de , Estado (UF) , portadora do CNPJ nº , está em pleno e regular funcionamento, desde (data de fundação) / / , cumprindo regularmente as suas finalidades estatutárias, sendo a sua Diretoria atual, com mandato de / / a / / , constituída dos seguintes membros, de acordo com ata de eleição e posse: Presidente (nome completo): Nº do RG: , Órgão expedidor: , CPF: Endereço Residencial: E-mail: Vice-presidente ou cargo equivalente (nome completo): Nº do RG: , Órgão expedidor: , CPF: Endereço Residencial: E-mail: Secretária(o) ou cargo equivalente (nome completo): Nº do RG: , Órgão expedidor: , CPF: Endereço Residencial: E-mail: DECLARO, em complemento, que a entidade ou organização acima identificada desenvolve suas atividades institucionais, há no mínimo dois anos, nas seguintes regiões geográficas e, nos estados ou Distrito Federal (citar):____, ___, ______, ____, _______ .____. (Local)__, (Data)__de___, de 2024.

(Assinatura da(o) Representante Legal) (Identificação de quem assina e qualificação) ANEXO III DECLARAÇÃO DE RECONHECIMENTO DE EXISTÊNCIA E ATUAÇÃO PARA REPRESENTANTE DE USUÁRIAS(OS) DECLARO, para os devidos fins, que o/a (nome do grupo, associação, movimento social, fórum, rede ou outras denominações de representação de usuária(o) da política de assistência social) , com sede (endereço) , na cidade de (nome do Município) , Estado (UF) , exerce suas atividades de assistência social cumprindo regularmente as suas finalidades, desde (data de início das atividades) , sendo seus representantes legitimados, com fundamento nas definições da Resolução CNAS nº 99, de 04 de abril de 2023 e documentos constitutivos ou relatório de reunião, pelo período de mandato de / / a / / , composto pelos seguintes membros: Representante 1: Nome completo: Número do RG: , Órgão expedidor: , CPF: Endereço Residencial: C a r g o / F u n ç ã o / At i v i d a d e : Representante 2: Nome completo: Número do RG: , Órgão expedidor: , CPF: Endereço Residencial: C a r g o / F u n ç ã o / At i v i d a d e : Representante 3: Nome completo: Número do RG: , Órgão expedidor: , CPF: Endereço Residencial: C a r g o / F u n ç ã o / At i v i d a d e : (Local) , (Data) de , de 2024. (Identificação e qualificação de quem assina) Assinatura da(o) Presidente do Conselho Municipal/ Estadual/Distrito Federal ou órgão gestor da assistência social de âmbito municipal, estadual ou do Distrito Federal ou coordenadora(o) de CRAS ou CREAS. secretária(o), ou pela(o) coordenadora(o) da respectiva unidade de serviço socioassistencial ANEXO IV FORMULÁRIO DE DESIGNAÇÃO TODOS OS SEGMENTOS COMO CANDIDATAS(OS)/ELEITORAS(ES) E E L E I T O R A S ( ES ) À Comissão Eleitoral, Conforme disposto na Resolução CNAS/MDS nº 126, de 20 de novembro de 2023, venho designar a(o) senhora(o) , para representação desta entidade/organização/representante de usuárias(os) postulante à participação no processo eleitoral para a gestão 2024-2026, na condição de ( ) candidata(o)/eleitora(o) ou ( ) eleitora(o), . DECLARO que a pessoa designada participa das atividades desta entidade/organização na qualidade de (esclarecer vínculo). DECLARO que a pessoa designada participa do grupo/movimento/fórum/associação na qualidade de (esclarecer vínculo). Representante: Nome completo: Nome Social: _________ Nº do RG: , Órgão expedidor: , CPF: Título de Eleitor: Endereço Residencial: Telefone: ( ) ; E-mail: (Local) , (Data) de , de 2024. (Identificação e qualificação de quem assina) (Assinatura da(o) Representante Legal) Assinatura da pessoa designada como candidata(o)/eleitora(o) ou eleitora(o) Auto declaração da(o) candidata(o)/eleitora(or) ou eleitora(or): TODOS OS SEGMENTOS COMO CANDIDATAS(OS)/ELEITORAS(ES) E E L E I T O R A S ( ES ) 1 - Nome:________ 2 - Nome Social: _______ 3 - Sexo: __________ 4 - Gênero: ( ) Cisgênero ( ) Transgênera(o): identidade de gênero diferente do sexo biológico. ( ) Andrógina(o)/ginandra(o) o: pessoa cuja identidade é uma mescla, em graus diferentes, entre mulher e homem. ( ) Gênero neutro/neutrois/gender neutral: pessoa que suprime as características tradicionalmente definidas como masculinas ou femininas. ( ) Agênero: pessoa que não acredita no gênero e, portanto, não se identifica com nenhum. ( ) Bigênero: pessoa que se identifica com dois gêneros (ex.: masculino e neutros). ( ) Poligênero/multigênero: pessoa com mais de duas identidades de gênero. 5 - Raça: