DOEAM 30/01/2024 - Diario Oficial do Estado do Amazonas - Tipo 1

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

PODER EXECUTIVO - SEÇÃO II | DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO DO AMAZONAS Manaus, terça-feira, 30 de janeiro de 2024 30 ANEXO I

REQUERIMENTO PARA HABILITAÇÃO DE MÉDICO(A) VETERINÁRIO(A) PARA COLHEITA E ENVIO DE AMOSTRAS PARA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE MORMO E ANEMIA INFECCIOSA EQUINA EM EQUÍDEOS NO ESTADO DO AMAZONAS.

Município: _____. UF: _. Data (dd/mm/aaaa): _______.

Ilmo. Sr. Diretor Presidente da Agencia de Defesa Agropecuária e Florestal do Estado do Amazonas.

Eu, _________, Médico(a) Veterinário(a), CRMV / AM nº. ____ - ( ) VP / ( ) VS, sem manutenção de vínculo com o serviço oficial de defesa sanitária animal e exercendo legalmente a profissão neste Estado, vem requerer a Vossa Senhoria, nos termos do Decreto-Lei n° 818, de 05 de junho de 1.969, da Instrução Normativa MAPA nº 06, de 16 de janeiro de 2018, alterada pela Portaria MAPA nº 593, de 30 de junho de 2023, e de demais dispositivos legais correlatos no âmbito do PNSE, habilitação para colheita e envio de amostra para diagnóstico laboratorial de Mormo e Anemia Infecciosa Equina de equídeos no Estado do Amazonas. Desta forma, por meio deste declaro:

• Que as colheitas e requisições de exames, por mim realizadas e preenchidas, são de minha inteira responsabilidade;

• Que me comprometo a prestar quaisquer informações solicitadas no âmbito do PNSE, bem como atender às convocações do Serviço Veterinário Oficial;

• Que estou ciente de que minha habilitação se restringe à identificação, colheita e envio de amostras biológicas para diagnóstico laboratorial de Mormo e Anemia Infecciosa Equina em equídeos do Estado do Amazonas, não sendo permitido o exercício da minha habilitação em equídeos localizados em propriedades rurais / estabelecimentos (unidades epidemiológicas) que estejam sob interdição determinada pelo Serviço Veterinário Oficial no âmbito do PNSE; e

• Que estou ciente que o não atendimento às disposições acima, ou o descumprimento da Legislação vigente atrelada ao PNSE, acarretará em advertência, suspensão ou cancelamento da minha habilitação, estando sujeito a medidas administrativas correlatas e a possíveis outras sanções penais.

Nestes termos, pede deferimento.

Assinatura e carimbo do(a) médico(a) veterinário(a).

Duas vias:

1ª via: Processo SVO. 2ª via: Médico(a) Veterinário(a).

ANEXO II

FORMULÁRIO DE CADASTRO DE MÉDICO(A) VETERINÁRIO(A) PARA COLHEITA E ENVIO DE AMOSTRAS PARA EXAMES LABORATORIAIS DE MORMO E ANEMIA INFECCIOSA EQUINA EM EQUÍDEOS NO ESTADO DO AMAZONAS.

Município: _____. UF: _. Data (dd/mm/aaaa): _______.

NOME:

N° de Cadastro:

FILIAÇÃO:

Nome da mãe: ___________.

Nome do pai: ____________.

DATA DE NASCIMENTO:

NACIONALIDADE: NATURALIDADE:

CRMV/AM:

REGISTRO GERAL nº: ÓRGÃO EMISSOR:

CPF nº:

ENDEREÇO RESIDENCIAL:

BAIRRO: MUNICÍPIO:
CEP:

ENDEREÇO COMERCIAL:

BAIRRO: MUNICÍPIO:
CEP:

FONE/FAX: CELULAR:

EMAIL:

BANCO DE ASSINATURAS

FOTO 3X4 (COLADA)

Assinatura e carimbo do(a) médico(a) veterinário(a).

Duas vias:

1ª via: Processo SVO. 2ª via: Médico(a) Veterinário(a).

Outros documentos anexos OBRIGATÓRIOS: 1) Formulário de Requerimento; 2) Carteira do CRMV-AM ou Carteira Digital do CFMV; 3) Certidão Negativa atualizada do CRMV-AM; 4) Comprovante de Residência; 5) Certificado de Capacitação de Habilitação validado pelo SVO.

ANEXO III

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DE HABILITAÇÃO – PNSE ADAF – AM.

Eu, _________, Médico(a) Veterinário(a), portador do CRMV/AM nº__ - ( ) VP / ( ) VS, Cadastro ADAF nº __/_, Portaria de Habilitação PNSE MAPA nº _/_, solicito o cancelamento de minha habilitação para colheita e envio de amostras biológicas para realização de exames laboratoriais para diagnóstico de Mormo e Anemia Infecciosa Equina em equídeos do Estado do Amazonas, em face da(s) seguinte(s) justificativa(s):

____________.

Termo em que peço deferimento.

Município: _____. UF: _. Data (dd/mm/aaaa): _______.

Assinatura e carimbo do Médico(a) Veterinário(a) Habilitado(a).

VÁLIDO SOMENTE COM AUTENTICAÇÃO