DOU 06/10/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Local e Data Assinatura, carimbo, CRM e RQE do(a) médico(a) ANEXO VI AUTODECLARAÇÃO ETNICO-RACIAL I D E N T I F I C AÇ ÃO Nome: CPF: E-mail: Fo n e : Ed i t a l : Eu me autodeclaro pessoa: [ ] PRETA [ ] PARDA E desejo concorrer às vagas reservadas pela Lei nº 15.142, de 3 de junho de 2025. Declaro estar ciente de que: I - Ao escolher pelas vagas destinadas às pessoas pretas ou pardas passarei pela confirmação complementar à autodeclaração das pessoas pretas e pardas. Procedimento de identificação das características e traços físicos da população afrodescente feito por um grupo de pessoas qualificadas nomeadas pela UFJ. Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa é crime segundo o art. 299 do Código Penal. A ocorrência de fraude e má-fé, mediante apuração na qual me seja garantido o direito contraditório e à ampla defesa, acarretará em exclusão da vaga no Edital e o fato será encaminhado ao Ministério Público. Local e data Assinatura ANEXO VII DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO DA PESSOA QUILOMBOLA Todos os dados solicitados deverão ser rigorosamente preenchidos. O não atendimento às solicitações implicará indeferimento da inscrição. A declaração deve ser assinada por pessoas da comunidade quilombola (presidente, professores, entre outras da associação - todas quilombolas). As lideranças comunitárias quilombolas abaixo identificadas DECLARAM que ________ (nome completo), CPF ___, telefone () ___ é quilombola e pertence à comunidade quilombola ____(nome da comunidade), localizada no município de______, estado __. Por ser expressão da verdade, firmamos e datamos a presente declaração. Cidade - Estado Dia, mês e ano LIDERANÇA 1 Nome completo: _______ Cargo: ________ CPF: __ N.º do Documento de Identificação: _ Endereço:____CEP___ Cidade:___ Estado: _ Telefone: ()__ Assinatura: _______ LIDERANÇA 2to: _______ Cargo: ________ CPF: __ N.º do Documento de Identificação: __ Endereço:____CEP___ Cidade:___ Estado: _ Telefone: ()__ Assinatura: _______ LIDERANÇA 3 Nome completo: _______ Cargo: ________ CPF: __ N.º do Documento de Identificação: _ Endereço:_____CEP___ Cidade:__ Estado: _ Telefone: ()__ Assinatura: _______ Observação: Todos os campos da declaração devem ser preenchidos. ANEXO VIII DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO PESSOA INDÍGENA Todos os dados solicitados deverão ser rigorosamente preenchidos. O não atendimento às solicitações implicará indeferimento da inscrição do(a) candidato(a). A declaração deve ser assinada por pessoas da comunidade indígena (cacique, professores, entre outros membros da comunidade - todas indígenas). As lideranças comunitárias indígenas abaixo identificadas, do Povo Indígena _______(nome do povo indígena), DECLARAM que ________(nome completo), CPF ___, telefone () ___ é indígena pertencente à etnia _____(nome da etnia/povo indígena ao qual pertence) e à comunidade indígena _____ (nome da comunidade/aldeia indígena), localizada no município ___, estado __. Por ser expressão da verdade, firmamos e datamos a presente declaração. Cidade - Estado Dia, mês e ano LIDERANÇA 1 Nome completo: _______ Cargo: _________ CPF: _ N.º do Documento de Identificação: __ Endereço:____CEP______ Cidade:__ Estado: _ Telefone: ()__ Assinatura: _______ LIDERANÇA 2 Nome completo: _______ Cargo: ________ CPF: __ N.º do Documento de Identificação: _ Endereço:_____CEP___ Cidade:_ Estado: Telefone: ()__ Assinatura: _______ LIDERANÇA 3 Nome completo: _______ Cargo: ________ CPF: __ N.º do Documento de Identificação: __ Endereço:____CEP___ Cidade:___ Estado: _ Telefone: ()__ Assinatura: _______ Observação: Todos os campos da declaração devem ser preenchidos.