DOU 24/11/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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CAPÍTULO IV DOS CONVÊNIOS E DOS CONTRATOS Art. 14. Para a celebração de convênios e contratos nos termos do disposto no art. 230 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990, e do Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004, a operadora de plano privado de assistência à saúde deverá: I - possuir autorização de funcionamento expedida pela ANS; e II - disponibilizar, no sítio eletrônico ou outro meio, todas as informações relativas ao plano privado de assistência à saúde que permitam o devido acompanhamento pelas pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º, tais como extrato financeiro, extrato de utilização, valores de mensalidade, valor da contribuição patronal, efetivo valor de coparticipação, quando houver, sem prejuízo de outras informações exigidas pela ANS. Parágrafo único. Para a celebração de convênio pela União, na forma prevista no art. 3º, § 1º, as operadoras deverão ser classificadas pela ANS, no mínimo, como de médio porte, nos termos do disposto na Resolução Normativa ANS nº 521, de 29 de abril de 2022. Art. 15. Aos órgãos e entidades integrantes do Sipec compete encaminhar às operadoras conveniadas ou contratadas, após análise, as solicitações de inscrição, adesão, migração, portabilidade, exclusão e cancelamento apresentadas pelas pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º. Parágrafo único. A inscrição, exclusão ou movimentação entre planos da mesma operadora será efetivada em conformidade com o cronograma estabelecido no convênio ou contrato, sendo a data estabelecida no cronograma a ser considerada para início e fim da cobertura assistencial, contagem de períodos de carência e proporcionalização, a depender do caso. Art. 16. Os convênios e contratos celebrados pela União na forma prevista no art. 3º, § 1º, ou diretamente pelos órgãos e entidades integrantes do Sipec poderão prever a inscrição de pessoas beneficiárias de grupo familiar. § 1º Poderão ser inscritos como grupo familiar da pessoa beneficiária titular de que trata o art. 2º, caput, inciso I, a qualquer tempo, as pessoas com as seguintes relações de parentesco: I - mãe e madrasta; II - pai e padrasto; III - avó e avô; IV - neto e neta; V - sogro e sogra; VI - genro e nora VII - irmão e irmã; VIII - sobrinho e sobrinha; e IX - filhos maiores, que não preencham os critérios estabelecidos no art. 2º, caput, inciso II, alínea "d". § 2º Não será devido o custeio parcial da assistência suplementar à saúde de que trata o art. 9º aos beneficiários de grupo familiar a que se refere o caput. § 3º Os convênios e contratos de que tratam o caput devem prever de forma expressa que não haverá custeio parcial da assistência suplementar à saúde de que trata o art. 9º aos beneficiários do grupo familiar. Art. 17. As pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º, caput, inciso I, III e IV, poderão solicitar o cancelamento de sua inscrição e de seus dependentes no plano privado de assistência à saúde a que estiverem vinculados a qualquer tempo, podendo ser exigida pela operadora conveniada ou contratada, quando for o caso, a quitação de eventuais débitos de mensalidade e de coparticipação. Parágrafo único. O cancelamento da inscrição a que se refere o caput implicará: I - a cessação dos direitos de utilização do plano de assistência à saúde pelas pessoas titulares e seus dependentes e beneficiárias do grupo familiar junto à operadora conveniada ou contratada; e II - a suspensão do custeio parcial da assistência suplementar à saúde de que trata o art. 9º. Art. 18. É assegurado às pessoas ocupantes de cargo público exoneradas, militares da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros Militar dos extintos Territórios Federais do Amapá, de Rondônia e de Roraima demitidas e titulares de empregos públicos demitidas ou aposentadas, o direito à permanência no plano privado de assistência à saúde da operadora conveniada ou contratada após a perda do vínculo com o órgão ou entidade integrante do Sipec, nos termos do disposto nos art. 30 e art. 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e na Resolução Normativa ANS nº 488, de 29 de março de 2022. § 1º A manutenção da condição de pessoa beneficiária de que trata o caput é extensiva aos dependentes e às pessoas beneficiárias do grupo familiar. § 2º A unidade de gestão de pessoas do órgão ou entidade integrante do Sipec deverá informar às pessoas ocupantes de cargo público exonerada, militares da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros Militar dos extintos Territórios Federais do Amapá, de Rondônia e de Roraima demitidas e empregadas públicas demitidas ou aposentadas acerca da possibilidade de permanência de que trata o caput. Art. 19. No caso de falecimento da pessoa beneficiária titular de que trata o art. 2º, caput, inciso I, os dependentes poderão permanecer como beneficiários de assistência suplementar à saúde nas mesmas condições contratuais, observado o disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, mediante opção a ser efetivada junto ao órgão ou entidade concedente. § 1º A unidade de gestão de pessoas do órgão ou entidade deverá comunicar: I - o falecimento da pessoa beneficiária titular à operadora conveniada ou contratada na data de ciência do falecimento ou na forma estabelecida no instrumento celebrado; e II - aos dependentes a possibilidade de permanência como pessoas beneficiárias do plano privado de assistência à saúde. § 2º A opção de que trata o caput deverá ser efetivada em até 30 (trinta) dias, contados da data de comunicação a que se refere o inciso I do § 1º. Art. 20. O convênio ou contrato estabelecerá um valor fixo para mensalidade destinada exclusivamente ao pagamento do plano privado de assistência à saúde. § 1º Os valores da mensalidade de que trata o caput e da coparticipação no custo dos serviços utilizados, quando houver, poderão ser consignados em folha de pagamento das pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º, caput, incisos I, III, e IV, observado o disposto na legislação vigente e no instrumento firmado. § 2º É vedada a destinação do custeio parcial da assistência suplementar à saúde de que trata o art. 9º para fins de fins de pagamento de coparticipação das pessoas beneficiárias, quando houver, e outras despesas. § 3º É de responsabilidade das pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º, caput, incisos I, III e IV, a manutenção de margem consignável suficiente para a quitação das obrigações com a operadora de plano privado de assistência à saúde conveniada ou contratada, quando for o caso. Art. 21. Aos órgãos e entidades integrantes do Sipec compete a operacionalização e a fiscalização dos convênios e contratos celebrados, em especial, do repasse às operadoras dos valores de custeio parcial da assistência suplementar à saúde de que trata o art. 9º, quando houver. § 1º Para fins do cumprimento do disposto no caput, o órgão ou entidade integrante do Sipec deverá designar pelo menos um representante para atuar junto à operadora conveniada ou contratada. § 2º Os valores de custeio parcial repassados à operadora conveniada ou contratada referentes à assistência suplementar à saúde de cada uma das pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º deverão ser subtraídos do valor total das respectivas mensalidades. Art. 22. As operadoras conveniadas ou contratadas deverão apresentar, anualmente, a prestação de contas, nos termos dispostos no instrumento celebrado, observada a legislação específica referente à modalidade de contração. Parágrafo único. Os dados e documentos relativos à prestação de contas deverão ser mantidos atualizados, nos termos pactuados nos instrumentos celebrados e deverão ser disponibilizados aos órgãos de controle, quando solicitado. Art. 23. Aos órgãos e entidades integrantes do Sipec é vedada a celebração de convênio com operadora de planos privados de assistência à saúde que possua convênio firmado com a União, na forma do disposto no art. 3º, § 1º. § 1º O convênio firmado por órgão com operadora de plano privado de assistência à saúde deverá ser rescindido na hipótese de a União celebrar convênio com a mesma operadora. § 2º O disposto no § 1º é aplicável às entidades integrantes do Sipec que aderirem ao convênio firmado com a União. CAPÍTULO V DO SERVIÇO PRESTADO DIRETAMENTE PELO ÓRGÃO OU ENTIDADE Art. 24. O serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade deverá dispor, por meios próprios ou contratados, de infraestrutura administrativa e operacional necessária para o gerenciamento do serviço de assistência à saúde suplementar, observado o disposto nesta Instrução Normativa. Art. 25. É vedada a inclusão de pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º de outros órgãos e entidades integrantes do Sipec, inclusive na qualidade de dependente, ao serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade, ressalvados os casos previstos em lei e as hipóteses de cessão ou requisição, desde que a pessoa não esteja vinculada a qualquer uma das formas de assistência à saúde em seu órgão ou entidade de origem. Art. 26. O serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade integrante do Sipec exigirá regulamento ou estatuto específico desse serviço, observado o disposto nesta Instrução Normativa, ressalvados os casos previstos em lei específica. Art. 27. Serão criados Conselhos Consultivos paritários no âmbito dos órgãos e entidades, eleitos de forma direta entre seus pares, para fins de encaminhamento dos assuntos relacionados aos serviços prestados, respeitados os casos previstos em lei específica. Art. 28. Os valores das mensalidades das pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º, serão indicados pelos Conselho Consultivos paritários e aprovados pelo órgão ou entidade integrante do Sipec, ressalvados os casos previstos em lei específica. Art. 29. A avaliação atuarial, que servirá de base para o estabelecimento da receita, despesa e fundo de reserva do respectivo exercício financeiro, deverá ser realizada no início de cada ano civil. Art. 30. Na hipótese do órgão ou entidade prestar o serviço direto deverá observar as normas pertinentes da ANS, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa e do Ministério da Saúde. Art. 31. Para a contratação de rede de prestação de serviço deverá ser observado, no que for cabível, o disposto na Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993, e na Lei nº 14.133, de 1º de abril de 2021. CAPÍTULO VI DO AUXÍLIO DE CARÁTER INDENIZATÓRIO Art. 32. As pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º, caput, incisos I, III e IV, poderão requerer o auxílio de caráter indenizatório para ressarcimento parcial do valor despendido com a contratação de planos de assistência à saúde, sem a intermediação da União ou dos órgãos e entidades integrantes do Sipec. § 1º O auxílio de caráter indenizatório será concedido para cada pessoa beneficiária elegível de que trata o art. 2º. § 2º O auxílio de caráter indenizatório não será: I - incorporado ao vencimento, remuneração, soldo, proventos ou pensão; II - configurado como rendimento tributável e nem sofrerá incidência de contribuição para o Plano de Seguridade Social do servidor público; III - acumulável com outros de espécie semelhante; e IV - considerado como base de cálculo para quaisquer parcelas, benefícios ou vantagens. § 3º O auxílio de caráter indenizatório não será devido na hipótese de as pessoas beneficiárias a que se refere o art. 2º, caput, incisos I, III e IV, aderirem a convênio, contrato ou serviço prestado diretamente pelo órgão. § 4º O auxílio de caráter indenizatório somente será devido no caso de as pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º, caput, incisos I, III e IV, contratarem plano privado de assistência à saúde de forma direta ou por intermédio de: I - administradora de benefícios devidamente registrada na ANS; II - conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; III - sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; IV - associações profissionais legalmente constituídas; V - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; VI - caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 557, de 14 de dezembro de 2022; VII - entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985; ou VIII - operadora de direito público criada por lei e que tenha em seu estatuto previsão de participação de pessoa ocupante de cargo efetivo federal, quando for o caso. § 5º A operadora de plano privado de assistência à saúde contratada pelas pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º, caput, incisos I, III e IV, deverá possuir autorização de funcionamento expedida pela ANS. § 6º O disposto no § 4º não se aplica às operadoras de planos de assistência à saúde de natureza jurídica de direito público criadas por lei e de planos de saúde internacionais cujos serviços sejam também prestados em território nacional. § 7º Em se tratando de operadoras internacionais cujos serviços sejam passíveis de serem utilizados em território nacional, as pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º deverão ter residência fixa no Brasil. Art. 33. Para fazer jus ao auxílio de caráter indenizatório, o plano de assistência à saúde contratado pelas pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º, caput, incisos I, III e IV, deverá observar os requisitos a que se refere o art. 5º e as normas relativas ao rol de procedimentos e eventos em saúde editadas pela ANS, no que couber. Parágrafo único. O auxílio de caráter indenizatório poderá ser concedido nos casos de plano exclusivamente odontológico, desde que observado o disposto no art.9º, § 2º, e no art. 11. Art. 34. O direito ao recebimento do auxílio de caráter indenizatório terá início a partir da data da apresentação formal do requerimento pelas pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º, caput, incisos I, III e IV, na plataforma do SouGov.br. § 1º O requerimento inicial deverá conter documentos que comprovem o atendimento dos requisitos desta Instrução Normativa para o custeio do auxílio de caráter indenizatório, conforme solicitado na plataforma do SouGov.br, tais como: I - proposta de adesão ou contrato, referente às pessoas beneficiárias de que trata o art. 2º, devidamente preenchidos e assinados; II - comprovante de pagamento efetuado ao plano de assistência à saúde contratado, no qual conste o valor referente a cada pessoa beneficiária de que trata o art. 2º; e