DOU 15/12/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Os campos deverão ser preenchidos conforme as orientações elencadas: 1) Identificação da Organização Militar de Saúde - OMS ou Organização de Saúde - OS e respectiva Força Singular responsável pela autorização da interoperabilidade assistencial; 2) Numeração sequencial da Guia de Autorização da Interoperabilidade Assistencial - GAIA, no modelo "Nº/OMS-Força atendida/DD/MM/AAAA"; 3) Nome completo do beneficiário ao qual será prestada a assistência em saúde; 4) Número da carteira de identidade militar/dependente e Número de Identificação junto Fundo de Saúde da Força; 5) Assinalar a categoria a que pertence o beneficiário. Caso dependente assinalar, também, a categoria do titular. Caso seja assinalado "OUTROS" deverá ser especificado no campo próprio; 6) Assinalar um ou mais itens, conforme couber à assistência demandada; 7) Assinalar a precedência da assistência demandada, se eletiva ou emergencial; 8) Preencher com o Código Internacional de Doença vigente referente ao diagnóstico principal da condição que justifica a assistência em saúde requerida; 9) Preencher com o Código Internacional de Doença vigente referente a uma ou mais condição(ões) que coexistam por ocasião da assistência em saúde requerida; 10) Preencher o campo, de forma sucinta, com informações acerca da História da Doença Atual (HDA) e justificativa para a assistência em saúde requerida; 11) Assinalar se o atendimento será/foi realizado em Organização Militar de Saúde - OMS ou Organização de Saúde - OS da Força atendente, preencher com o(s) nome (s) por extenso nos respectivos campos; 12) Assinalar um ou mais documentos apresentados, conforme couber, para identificar beneficiário/justificar a indicação/subsidiar a análise para a autorização da interoperabilidade assistencial. Caso seja assinalado "OUTROS", detalhar no campo específico; 13) Campo destinado à identificação do profissional da Organização Militar Responsável - OMR designado para conceder a autorização para atendimento em Força Singular, mediante a interoperabilidade assistencial. Deverá ser preenchido com Data/Assinatura/Carimbo com identificação funcional; 14) Campo destinado à identificação do profissional da Organização Militar - OM ou Organização Militar de Saúde - OMS ou Organização de Saúde - OS da Força atendente responsável por disponibilizar o atendimento a beneficiário de outra Força Singular, mediante a interoperabilidade assistencial. Deverá ser preenchido com Data/Assinatura/Carimbo com identificação funcional; 15) Campo destinado à assinatura do beneficiário ou seu responsável, por ocasião da prestação da assistência em saúde requerida. Deverá ser preenchido com a data do atendimento, nome completo e assinatura; e 16) Beneficiário ou responsável deverá assinalar se aceita ou não disponibilizar os documentos afetos à assistência prestada, se requeridos para auditoria pela Força atendida, datar e assinar o campo específico. ANEXO III CÓDIGOS DE GLOSA . .1 .ATENDIMENTO NÃO CARACTERIZADO URGÊNCIA .45 .MEDICAÇÃO EM DESACORDO COM A PRESCRIÇÃO . .2 .ACOMODAÇÃO ACIMA DA AUTORIZADA .46 .MEDICAÇÃO EM EXCESSO . .3 .ATENDIMENTO POR MÉDICO MILITAR .47 .MEDICAÇÃO NÃO JUSTIFICADA PARA O CASO . .4 .COBRANÇA 30% EM DIA E HORA NORMAL .48 .MEDICAÇÃO NÃO PRESCRITA . .5 .COBRANÇA 30% NÃO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA .49 .MEDICAÇÃO NÃO UTILIZADA . .6 .CONSULTA INCLUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO .50 .MEDICAMENTO ACIMA DO PREÇO DE MERCADO . .7 .CURATIVO INCLUSO NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO .51 .MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO SEM AUTORIZAÇÃO PREVIA . .8 .DATA DE ATENDIMENTO FORA DE SEQUÊNCIA .52 .MEDICAMENTO SUSPENSO . .9 .DATA DE ATENDIMENTO FORA COMPETÊNCIA .53 .COBRANÇA INDEVIDA DE MEDICAMENTO DE MARCA . .10 .DIAGNÓSTICO ILEGÍVEL .54 .PACIENTE NÃO É BENEFICIARIO FUSMA/FUSEX/FUNSA . .11 .DIÁRIAS EM EXCESSO .55 .PRESCRIÇÃO MÉDICA COM RASURA/ILEGÍVEL . .12 .DIÁRIAS FORA DA TABELA ACORDADA .56 .PRESTADOR DESCREDENCIADO . .13 .DOCUMENTO SEM ASSINATURA/CARIMBO MÉDICO .57 .PROCEDIMENTO/EXAME EM EXCESSO . .14 .EPI DE RESPONSABILIDADE DO PRESTADOR .58 .PROCED/EXAME INCOMPATÍVEL COM DIAGNÓSTICO . .15 .ESPECIALIDADE NÃO AUTORIZADA .59 .PROCEDIMENTO/EXAME EM DUPLICIDADE . .16 .EVENTO INCLUSO EM PACOTE ACORDADO .60 .PROCEDIMENTO/EXAME NÃO AUTORIZADO/NÃO RATIFICADO . .17 .EVENTO NÃO COMPORTA COBRANÇA .61 .PROCEDIMENTO/EXAME NÃO REALIZADO . .18 .EXAME NÃO PREVÊ COBRANÇA DE CONTRASTE .62 .PRONTUÁRIO/FICHA/BOLETIM ILEGÍVEL . .19 .EXAMES SEM LAUDO .63 .PRONTUÁRIO/FICHA/BOLETIM RASURADO . .20 .EXAMES/PROCEDIMENTOS NÃO REQUISITADOS .64 .RETORNO DE CONSULTA . .21 .FALTA DISCRIMINAÇÃO SERVIÇOS EXECUTADOS .65 .SADT FORA DA TABELA ACORDADA . .22 .FALTA REGISTRO EVOLUÇÃO MÉDICA/ENFERMAGEM .66 .SEM AUTORIZAÇÃO P/PROCEDIMENTO OU EXAME . .23 .FILME-COBRANÇA EM DESACORDO COM CBR .67 .SEM DIAGNÓSTICO . .24 .GUIA DE APRESENTAÇÃO DO USUÁRIO ILEGÍVEL (GAIA) .68 .SEM GAUDE ENCAMINHAMENTO . .25 .GAIA SEM ASSINATURA PACIENTE .69 .SOLICITAÇÃO MÉDICA COM DATA RASURADA . .26 .GAIA AUTORIZADA PARA OUTRO PRESTADOR .70 .SOLICITAÇÃO COM DATA POSTERIOR AO EXAME . .27 .GAIA FORA DA VALIDADE .71 .SOLICITAÇÃO MÉDICA COM DATA A POSTERIORI DO EVENTO . .28 .GAIA NÃO AUTORIZADA .72 .SOLICITAÇÃO MÉDICA SEM DATA . .29 .GAIA AUTORIZADA PARA OUTRO BENEFICIÁRIO .73 .SOMA ERRADA - CÁLCULO . .30 .GAIA AUTORIZADA PARA OUTRO PROCEDIMENTO .74 .TAXAS FORA DA TABELA ACORDADA . .31 .GAIA SEM CARIMBO DE AUTORIZAÇÃO .75 .TAXAS INDEVIDAS/EXCESSO . .32 .GAIA CARBONADA OU FOTOCOPIADA .76 .VISITA HOSPITALAR EM DUPLICIDADE . .33 .HONORÁRIOS MÉDICOS FORA TABELA OU EXCESSO .77 .VISITAS INCLUSAS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . .34 .MAT/MED ADQUIRIDO PELO USUÁRIO A SEU CRITÉRIO .78 .VISITA ESPECIALISTA SEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA . .35 .MATERIAL ACIMA DO PREÇO DE MERCADO .79 .INTERNAÇÃO NÃO AUTORIZADA/INFORMADA . .36 .MATERIAL DE ALTO CUSTO/OPME SEM NOTA FISCAL .80 .DIETA EM DESACORDO COM A PRESCRIÇÃO . .37 .MATERIAL EM EXCESSO .81 .DIETA EM EXCESSO . .38 .MATERIAL INCLUSO EM PACOTE .82 .DIETA NÃO JUSTIFICADA PARA O CASO . .39 .MATERIAL INCLUSO NO PROCEDIMENTO .83 .DIETA NÃO PRESCRITA . .40 .MATERIAL/OPME NÃO AUTORIZADO/RATIFICADO .84 .DIETA NÃO UTILIZADA . .41 .MATERIAL NÃO JUSTIFICADO PARA O CASO .85 .DIETA ACIMA DO PREÇO DE MERCADO . .42 .MATERIAL NÃO UTILIZADO .86 .OUTROS - DETALHAR . .43 .MATERIAL REUTILIZÁVEL - PAGAMENTO PARCIAL .44 .MEDICAÇÃO NÃO CONSIDERADA DE URGÊNCIA 1_MD_15_003 1_MD_15_004 1_MD_15_005 1_MD_15_006