DOU 31/12/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Art. 6º São modalidades das ações de fiscalização planejada - AFP, sem prejuízo da deflagração de ação coercitiva incidental, nos termos do Capítulo VI desta Resolução Normativa: I - Ação Planejada Preventiva de Fiscalização - APP; II - Ação Planejada Focal de Fiscalização - APF; e III - Ação Planejada de Fiscalização Estruturada - APE. § 1º A Diretoria de Fiscalização aplicará os critérios de enquadramento e não enquadramento em qualquer das modalidades, visando à otimização de esforços e ao atendimento dos princípios que norteiam as Ações de Fiscalização Planejada. § 2º O quantitativo de operadoras enquadradas nas Ações de Fiscalização Planejada dependerá da capacidade operacional da Diretoria de Fiscalização no período da sua execução. Art. 7º Os critérios de enquadramento e não enquadramento nas modalidades das Ações de Fiscalização Planejada previstas no art. 6º desta Resolução Normativa terão o objetivo de garantir o acompanhamento em tempo real, a fiscalização tempestiva das operadoras e a efetividade das ações. Art. 8º Sem prejuízo do disposto nos arts. 5º, 6º e 7º, operadoras poderão ser enquadradas, ou reenquadradas, em qualquer modalidade das Ações de Fiscalização Planejada levando-se em consideração, preferencialmente, o aumento no padrão recente de registro de demandas de reclamação de beneficiários nos canais de atendimento da ANS, ainda que no curso de outra Ação de Fiscalização Planejada. Art. 9º A Diretoria de Fiscalização poderá, a qualquer tempo, encaminhar subsídios às diretorias da ANS para a avaliação de eventuais medidas cabíveis, conforme a sua competência regimental. Art. 10. O enquadramento em quaisquer das ações fiscalizatórias previstas nesta Resolução Normativa não impede que o ente regulado seja alvo de outras ações fiscalizatórias previstas na Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, ou sua regulamentação, de visitas técnicas ou de qualquer outra medida regulatória por parte da ANS. Parágrafo único. O enquadramento em modalidade mais gravosa das Ações de Fiscalização Planejada não necessariamente será precedido de escalonamento a partir de ações menos gravosas. CAPÍTULO III DA AÇÃO PLANEJADA PREVENTIVA DE FISCALIZAÇÃO - APP Art. 11. A Ação Planejada Preventiva de Fiscalização - APP é a modalidade de menor complexidade e rito sumaríssimo, aplicável a operadoras de planos de saúde de qualquer porte , quando o monitoramento de entradas de reclamações nos canais de atendimento da ANS indicar: I - classificação nas faixas intermediárias do IGR, nos termos do disposto no art. 5º, § 1º e no art. 13, § 1º; ou II - independentemente do critério do inciso I, aumento recente no registro de demandas de reclamação nos canais de atendimento da ANS, observada a metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva estabelecidas no Anexo desta Resolução Normativa. Parágrafo único. A APP visa a estimular a melhora do desempenho das operadoras com base no IGR e os diversos ranqueamentos estabelecidos no seu painel, ou índice que vier a substituí-lo, para que sejam adotadas as medidas necessárias à reversão das situações indicadas nos incisos do caput. Art. 12. Nota Técnica indicará as operadoras de planos de saúde para fins de enquadramento e não enquadramento na APP, de acordo com a capacidade operacional da Diretoria de Fiscalização para o período. Art. 13. São critérios ordinários de enquadramento para a APP: I - maior valor nas posições intermediárias do Índice Geral de Reclamações - IGR, nos termos do § 1º, e nos diversos ranqueamentos estabelecidos no seu painel, disponibilizado no sítio institucional da ANS na internet, ou outros que vierem a substituí- los; ou II - aumento recente no padrão de registro de demandas de reclamação nos canais de atendimento da ANS, observada a metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva estabelecidas no Anexo desta Resolução Normativa. § 1º Para fins do inciso I, são consideradas posições intermediárias nos ranqueamentos do IGR a classificação no dashboard "Ranking das Operadoras" no painel disponibilizado no sítio institucional da ANS na internet, que indique que operadora está posicionada entre a média do setor (ref: segmentação médico-hospitalar), e o valor vigente que permite pontuar no Índice Geral de Reclamações Anual - IGR Anual, "Reclamações Gerais do Cliente", segmentação Médico-Hospitalar, na dimensão Indicadores da Dimensão Sustentabilidade no Mercado- IDSM que compõe o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS, observada a metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva previstas no Anexo desta Resolução Normativa. § 2º No caso das administradoras de benefícios, aplicar-se-á o disposto no art. 5º, § 2º. Art. 14. A APP abordará até três assuntos, dentre os que tenham sido alvo de reclamações recorrentes dos beneficiários nos sessenta dias anteriores ao seu enquadramento. § 1º Assuntos oriundos de subsídios fornecidos à Diretoria de Fiscalização por seus órgãos internos, da ANS ou externos poderão compor a abordagem da APP. § 2º A operadora será notificada do seu enquadramento na APP e dos assuntos para tratamento, ocasião em que os seus representantes serão convocados para a diligência remota única com o órgão de fiscalização da ANS, sem prejuízo do disposto no art. 19. § 3º A data da diligência remota e a indicação dos participantes serão acordadas através de canal de correspondência eletrônica disponibilizado para este fim. Art. 15. Na diligência remota, serão detalhados: I - os motivos do enquadramento, os objetivos da ação planejada e os assuntos identificados com maior recorrência nas reclamações, com vistas ao seu equacionamento pela operadora, e à redução de demandas à ANS; e II - a forma de monitoramento dos indicadores de reclamações, a metodologia de faixas de desempenho e as metas de responsividade progressiva, nos termos do capítulo VII e do Anexo desta Resolução Normativa. Art. 16. O monitoramento dos indicadores do registro das demandas de reclamação de beneficiários será executado a partir do primeiro dia do mês seguinte à diligência remota, nos termos das disposições do Capítulo VII e da metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva do Anexo desta Resolução Normativa. Art. 17. Findo o prazo de monitoramento, nota técnica avaliará o cumprimento das metas de redução de demandas estabelecidas observada a metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva estabelecidas no Anexo desta Resolução Normativa. § 1º Caso a nota técnica tratada no caput ateste o cumprimento das metas de redução de demandas, o processo da APP será arquivado, sem prejuízo da possibilidade de enquadramento futuro em quaisquer das modalidades de Ação de Fiscalização Planejada. § 2º Caso a nota técnica tratada no caput ateste o não cumprimento das metas de redução de demandas de reclamações à ANS, o processo da APP será arquivado com a indicação dos encaminhamentos cabíveis, sem prejuízo de eventual apuração pendente nos termos do art. 18. § 3º A operadora será notificada para se manifestar em até dez dias sobre o descumprimento de que trata o § 2º. Art. 18. A APP poderá resultar em penalidade no caso de engajamento insuficiente do ente regulado com as ações empreendidas, nos termos do art. 58 desta Resolução Normativa, ou mediante eventual desdobramento quando adotado o fluxo previsto no inciso III do art. 19. Art. 19. Constatado, no curso do processo, aumento recente no registro de demandas de reclamação nos canais de atendimento da ANS em face da operadora fiscalizada, nos termos da metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva previstas no Anexo desta Resolução Normativa, ou verificada situação de descumprimento relevante da legislação setorial que impacte negativamente a prestação de serviços à coletividade de beneficiários, a Diretoria de Fiscalização, a fim de solicitar esclarecimentos ou apurar as causas da situação, poderá, a seu critério: I - convocar a operadora para diligência remota de acompanhamento; II - realizar diligência in loco; ou III - realizar a ação coercitiva incidental prevista no Capítulo VI desta Resolução Normativa. Parágrafo único. Ante os elementos colhidos, a APP poderá, de forma motivada, ser arquivada para a instauração de Ação Planejada Focal de Fiscalização - APF ou Ação de Fiscalização Planejada Estruturada - APE, mediante a aprovação da Diretoria de Fiscalização e a notificação do interessado, conforme o rito da modalidade. CAPÍTULO IV DA AÇÃO PLANEJADA FOCAL DE FISCALIZAÇÃO - APF Art. 20. A Ação Planejada Focal de Fiscalização - APF é a modalidade de rito sumário e grau de complexidade moderado, aplicável às operadoras de planos de saúde de qualquer porte, sobre as quais se verifique, com os seguintes critérios ordinários de enquadramento: I - o desempenho insatisfatório do ente regulado na APP; ou II - maiores valores do Índice Geral de Reclamações (IGR), ou índice que vier a substituí-lo, com classificação, segundo o dashboard "Ranking de Operadoras" no painel disponibilizado no sítio institucional da ANS na internet, acima da média do setor, na segmentação médico-hospitalar, observada a metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva previstas no Anexo desta Resolução Normativa. Parágrafo único. A APF visa a uma atuação mais direcionada da fiscalização, no sentido de apontar os assuntos a serem tratados no âmbito da ação planejada, a fim de que as próprias operadoras procedam à identificação das causas das reclamações recorrentes de beneficiários e adotem medidas de ajuste ou aprimoramento da operação, com vistas ao aumento da eficiência dos serviços prestados aos beneficiários, e à redução da entrada de reclamações nos canais de atendimento da ANS. Art. 21. Nota técnica indicará as operadoras de planos de saúde para fins de enquadramento e não enquadramento na APF, de acordo com a capacidade operacional da Diretoria de Fiscalização para o período, bem como a designação de fiscais para a execução das ações fiscalizatórias, quando cabível. Art. 22. No caso das administradoras de benefícios, aplicar-se-á o disposto no art. 5º, § 2º; Art. 23. Aprovada a relação das operadoras, nota técnica definirá os assuntos que serão tratados pela operadora no curso da APF, de acordo com o conteúdo das demandas de reclamação de beneficiários à ANS nos sessenta dias anteriores ao enquadramento. Parágrafo único. Informações ou subsídios fornecidos à Diretoria de Fiscalização por seus órgãos internos, da ANS ou externos poderão ser considerados na definição dos assuntos para equacionamento na APF. Art. 24. A operadora será notificada do seu enquadramento na APF e da nota técnica que definiu os assuntos para tratamento, ocasião em que os seus representantes serão convocados para a diligência remota inaugural com o órgão de fiscalização da ANS. Parágrafo único. A data da diligência remota inaugural e a indicação dos participantes serão acordadas através do canal de correspondência eletrônica disponibilizado para este fim. Art. 25. Na diligência remota inaugural, serão detalhados, entre outros: I - os motivos do enquadramento e os objetivos da ação planejada; II - os assuntos identificados com maior recorrência nas reclamações, a sua correlação com processos operacionais e o incentivo às boas práticas de mercado; III - os requisitos e informações mínimos a serem incluídos no Plano de Equacionamento e no Relatório de Cumprimento, e as formas aptas à comprovação da conclusão das medidas propostas; e IV - a forma de monitoramento dos indicadores de reclamações, nos termos do capítulo VII e da metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva estabelecidas no Anexo desta Resolução Normativa. Parágrafo único. A diligência remota de seguimento será agendada para realização no prazo de até vinte e um dias corridos. Art. 26. Na diligência remota de seguimento, os representantes da operadora apresentarão o Plano de Equacionamento aos agentes da fiscalização, detalhando as medidas de ajuste ou aprimoramento dos processos internos de trabalho, as formas de comprovação propostas, os objetivos, o planejamento para o cumprimento das metas de redução de demandas, e outras informações pertinentes. Parágrafo único. O Plano de Equacionamento será juntado aos autos no prazo de até quinze dias corridos após a realização da diligência remota de seguimento. Art. 27. O prazo para o equacionamento dos assuntos a serem tratados na APF corresponderá ao prazo para o atingimento de metas no Anexo desta Resolução Normativa, ao fim do qual todas as medidas nele propostas deverão estar concluídas. Parágrafo único. A operadora encaminhará a cada noventa dias, um Relatório de Cumprimento do Plano de Equacionamento, acompanhado da documentação comprobatória pertinente. Art. 28. O não envio injustificado do Plano de Equacionamento e do Relatório de Cumprimento no prazo assinalado poderá ser caracterizado como engajamento insuficiente do ente regulado com as Ações Planejadas, nos termos do art. 58 desta Resolução Normativa. Art. 29. O monitoramento dos indicadores do registro das demandas de reclamação de beneficiários será executado de acordo com as disposições do Capítulo VII e com os prazos para o atingimento das metas de que trata o Anexo desta Resolução Normativa. Art. 30. Nota Técnica Conclusiva avaliará as evidências do cumprimento do Plano de Equacionamento e o atingimento das metas de redução de demandas estabelecidas no Anexo desta Resolução Normativa. Parágrafo único. Requisições de documentação e informações complementares poderão ocorrer a qualquer tempo do processo. Art. 31. Não comprovado o cumprimento do Plano de Equacionamento ou o atingimento das metas de redução de demandas nos prazos de que trata o Anexo desta Resolução Normativa, Nota Técnica indicará o enquadramento da operadora em outra modalidade mais gravosa das ações fiscalizatórias, sem prejuízo da possibilidade do encaminhamento para a adoção de outras medidas regulatórias pela ANS e de eventual apuração pendente nos termos do art. 32. §1º Caso a nota técnica tratada no caput ateste o cumprimento do Plano de Equacionamento e o atingimento das metas de redução de demandas de reclamação, o processo da APF será arquivado, sem prejuízo da possibilidade de enquadramento futuro em quaisquer das modalidades de Ação de Fiscalização Planejada, caso preenchidos os critérios para o novo enquadramento. §2º A operadora será notificada para se manifestar em até dez dias sobre o descumprimento de que trata o caput. Art. 32. A APF poderá resultar em penalidade nos casos de engajamento insuficiente do ente regulado com as ações empreendidas, nos termos do art. 58 desta Resolução Normativa, ou mediante eventual desdobramento quando adotado o fluxo previsto no art. 33, inciso III.