DOU 31/12/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Constatado, no curso do processo, o aumento recente no registro de demandas de reclamação em face da operadora, nos termos da metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva previstas no Anexo desta Resolução Normativa, ou verificada situação de descumprimento relevante da legislação setorial que impacte negativamente a prestação de serviços à coletividade de beneficiários, a fim de solicitar esclarecimentos ou apurar as causas da situação, a Diretoria de Fiscalização poderá, a seu critério: I - convocar a operadora para diligência remota de acompanhamento; II - realizar diligência in loco; ou III - realizar a ação coercitiva incidental prevista no Capítulo VI desta Resolução Normativa. Parágrafo único. Ante os elementos colhidos, a APF poderá, de forma motivada, ser arquivada para a instauração de Ação de Fiscalização Planejada Estruturada - APE, mediante a aprovação da Diretoria de Fiscalização e a notificação do interessado, conforme o rito da modalidade. CAPÍTULO V DA AÇÃO PLANEJADA DE FISCALIZAÇÃO ESTRUTURADA - APE Art. 34. A Ação Planejada de Fiscalização Estruturada - APE corresponde à modalidade de maior complexidade e rito ordinário, aplicável a operadoras de planos de saúde de qualquer porte, e poderá ser instaurada: I - em decorrência do desempenho insatisfatório do ente regulado em ações de fiscalização planejada precedentes, previstas nesta Resolução Normativa; ou II - independentemente do disposto no inciso I, quando a operadora for classificada nas posições mais gravosas dos ranqueamentos de reclamações, nos termos do art. 5º, § 1º. § 1º O rito da APE é sistematizado em etapas, e prevê a realização de diligências, preferencialmente, na forma presencial, com o objetivo de avaliar as operações internas e emitir determinações, para cumprimento nos prazos estipulados pela fiscalização. § 2º As determinações de que trata o § 1º têm como objetivo o equacionamento de questões e processos internos potencialmente geradores de infrações, com vistas ao aprimoramento dos serviços prestados aos beneficiários de planos de saúde, à luz da disciplina prevista na regulação setorial, e à redução da entrada de demandas de reclamação na ANS. Seção I Do Enquadramento das Operadoras Art. 35. Nota Técnica motivará o enquadramento de uma operadora na APE, considerando o disposto nos arts. 7º e 8º, e designará a equipe de fiscais para realizar as ações fiscalizatórias. Seção II Da Delimitação do Escopo Art. 36. Nota Técnica definirá o escopo da ação fiscalizatória, de acordo com os temas mais reclamados pelos beneficiários nos sessenta dias anteriores ao seu enquadramento e, se for o caso, abarcará aqueles cujo cumprimento foi considerado insuficiente ou não comprovado no âmbito da Ação de Fiscalização Planejada precedente. Parágrafo único. A Nota Técnica tratada no caput detalhará a documentação inicial sobre os processos operacionais, a ser requisitada para análise prévia às diligências, e indicará as áreas ou setores, e o período proposto para as ações fiscalizatórias. Art. 37. A operadora será notificada do seu enquadramento na APE e da nota técnica que definiu os assuntos para tratamento, ocasião em que os seus representantes serão convocados para a reunião remota inaugural com o órgão de fiscalização da ANS. § 1º A notificação conterá a requisição da documentação definida na Nota Técnica que deverá ser disponibilizada no prazo de trinta dias, contados do primeiro dia útil seguinte à data da consumação da notificação. § 2º A data da reunião inaugural e a indicação dos participantes serão acordadas junto ao órgão de fiscalização da ANS através do canal de correspondência eletrônica disponibilizado para este fim. § 3º Novas requisições de documentos e informações poderão ocorrer a qualquer tempo do processo. Art. 38. A operadora apresentará resposta à notificação tratada no art. 37, na qual designará, dentre os administradores constantes do Cadastro de Operadoras - CADOP da ANS, o representante que responderá pelo cumprimento das determinações. § 1º No caso de inobservância ao disposto no caput, o Diretor-Presidente da operadora, ou o ocupante de cargo análogo, responderá pelo cumprimento das determinações. § 2º Durante o curso da APE, serão requisitados documentos e informações cadastrais atualizados do responsável pelo cumprimento das determinações, designado nos termos do caput ou do § 1º. § 3º Na resposta, será também designado um interlocutor, que fará a intermediação entre os agentes dos órgãos da Diretoria de Fiscalização e as áreas ou setores diligenciados, e que será responsável pelas comunicações e pelo envio de documentação e informações complementares. Seção III Das Diligências Art. 39. As diligências serão realizadas por equipe de fiscalização composta por, no mínimo, dois fiscais, e terão o seu prazo de duração estabelecido na Nota Técnica do Escopo. Art. 40. No âmbito da APE, poderão ser realizadas diligências em qualquer setor ou estabelecimento da operadora, de acordo com o escopo previamente definido. § 1º Caso, durante as diligências, a equipe de fiscais constate situação superveniente, não prevista no escopo, mas que guarde correlação com os assuntos nele definidos, e que caracterize potencial infração à legislação, serão colhidos os elementos, informações e documentação necessários à sua apuração e, se for o caso, à emissão da determinação necessária à reversão da situação. § 2º Não se aplica o disposto no § 1º a infrações que não se relacionem à garantia do acesso, pelos beneficiários, aos serviços assistenciais e não assistenciais prestados pela operadora fiscalizada, sem prejuízo do envio ao setor competente quando cabível, em se tratando de matéria diversa. Art. 41. Ao término das diligências, caso não tenha sido entregue documentação ou informação requisitada pela equipe de fiscais, será lavrado termo de requisição de documentos, a serem protocolados nos autos no prazo máximo de cinco dias úteis. Parágrafo único. O descumprimento do disposto no caput caracterizará o engajamento insuficiente do ente regulado com a APE, nos termos do art. 58 desta Resolução Normativa. Seção IV Da Nota Técnica de Análise de Conformidade Art. 42. Concluídas as diligências, a equipe de fiscalização elaborará a Nota Técnica de Análise de Conformidade, que conterá o relato pormenorizado das constatações, indicando as causas de falhas operacionais e de outras naturezas, bem como as determinações para a sua adequação e as formas aptas à comprovação do seu cumprimento. § 1º Os representantes indicados nos termos do art. 38 desta norma serão convocados para a reunião de apresentação das constatações iniciais que ensejaram determinações na Nota Técnica de Análise de Conformidade, a ser realizada por videoconferência. § 2º A reunião citada no § 1º precederá a aprovação da Nota Técnica de Análise de Conformidade e levará em conta as ponderações da operadora sobre a exequibilidade das medidas necessárias ao cumprimento das determinações no prazo previsto, e a produção das formas de comprovação. § 3º O prazo para o cumprimento das determinações corresponderá aos prazos para o atingimento das metas de que trata o Anexo desta Resolução Normativa. § 4º A operadora encaminhará a cada noventa dias um Relatório de Cumprimento das Determinações, acompanhado, no mínimo, de todas as formas de comprovação definidas na Nota Técnica de Análise de Conformidade. Art. 43. Aprovada, a Nota Técnica de Análise de Conformidade será encaminhada à operadora, que poderá apresentar manifestação no prazo de quinze dias corridos, contados do primeiro dia útil seguinte à data da consumação da notificação. Seção V Da Análise do Cumprimento das Determinações Art. 44. Ao fim do prazo para o atingimento da meta de que trata o Anexo desta Resolução Normativa, será elaborada Nota Técnica com a análise motivada do cumprimento de cada uma das determinações. § 1º Compete exclusivamente à operadora comprovar o cumprimento de cada uma das determinações, de acordo com as formas definidas na Nota Técnica de Análise de Conformidade. § 2º Caso a análise prevista no caput conclua pelo cumprimento de todas as determinações, será elaborada Nota Técnica Conclusiva, submetida à aprovação, que proferirá a decisão de arquivamento do processo. §3º Constatado o descumprimento de qualquer das determinações, ou a sua comprovação insuficiente ou intempestiva, será elaborada Nota Técnica de Análise Preliminar. Art. 45. A Nota Técnica de Análise Preliminar fundamentará a lavratura do auto de infração, observando-se posteriormente as disposições dos artigos 22 a 24 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022. § 1º A operadora será notificada da autuação para, querendo, apresentar, no prazo de trinta dias, defesa ou o requerimento tratado no art. 33 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022 a contar do dia útil seguinte à consumação da notificação. § 2º A defesa versará, exclusivamente, sobre o cumprimento das determinações, e será acompanhada de toda documentação apta à comprovação do seu cumprimento. Art. 46. Expirado o prazo previsto no art. 45, § 1º, será elaborada Nota Técnica Conclusiva com a análise do cumprimento de cada determinação objeto da lavratura do auto de infração. § 1º A Nota prevista no caput será submetida à aprovação que proferirá decisão de arquivamento do processo, se comprovado o cumprimento de cada determinação, ou de aplicação de penalidades, em caso de ausência ou insuficiência de comprovação, ou de intempestividade da defesa apresentada. § 2º Proferida a decisão de penalização, será observado o rito previsto nos arts. 42 a 44 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022. Seção VI Do Período de Monitoramento Art. 47. O monitoramento do registro das demandas de reclamação de beneficiários será executado de acordo com o previsto no Capítulo VII e observada a metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva estabelecidas no Anexo desta Resolução Normativa, a fim de aferir seu atingimento. Art. 48. Constatado, no curso do processo, o aumento recente no registro de demandas de reclamação em face do ente regulado fiscalizado, nos termos da metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva previstas no Anexo desta Resolução Normativa, ou verificada situação de descumprimento relevante da legislação setorial que impacte negativamente a prestação de serviços à coletividade de beneficiários, a Diretoria de Fiscalização poderá, a seu critério: I - convocar a operadora para diligência remota ou in loco, a fim de solicitar esclarecimentos ou apurar as causas da situação; ou II - realizar a ação coercitiva incidental prevista no Capítulo VI desta Resolução Normativa. Seção VII Das Penalidades Art. 49. Às operadoras enquadradas na APE que não cumprirem qualquer das determinações apontadas na Nota Técnica de Análise de Conformidade, serão aplicadas as penalidades previstas no art. 36 da Resolução Normativa nº 489, de 29 de março de 2022. Parágrafo único. O disposto no caput não afasta eventual apuração de tipo infrativo referente ao engajamento insuficiente do ente regulado com as ações empreendidas, nos termos do art. 58, bem como o eventual desdobramento do fluxo previsto no Capítulo VI desta Resolução Normativa. CAPÍTULO VI DA AÇÃO COERCITIVA INCIDENTAL - ACI Art. 50. Constatado, no curso do processo, o aumento recente no registro de demandas de reclamação em face da operadora enquadrada, nos termos da metodologia de faixas de desempenho e metas de responsividade progressiva previstas no Anexo desta Resolução Normativa, ou verificada situação de descumprimento relevante da legislação setorial que impacte negativamente a prestação de serviços à coletividade de beneficiários, a Diretoria de Fiscalização poderá, de forma incidental, a seu critério, realizar ação fiscalizatória para apurar as causas da situação e determinar a sua correção tempestiva. Parágrafo único. A Ação Coercitiva Incidental - ACI, quando motivada por situação de descumprimento relevante da legislação setorial que impacte negativamente a prestação de serviços à coletividade de beneficiários, poderá ser deflagrada pela Diretoria de Fiscalização a qualquer tempo, independentemente da existência de processo em curso. Art. 51. O objeto da ACI será definido em nota técnica, de cujo teor a operadora será notificada, assim como do período das diligências, a serem realizadas, preferencialmente, na forma presencial e, na sua inviabilidade, na forma remota. § 1º A medida incidental de que trata o Capítulo VI, quando deflagrada no curso de uma APE, deverá ser acompanhada pelo administrador indicado nos termos do art. 38. § 2º Independentemente da modalidade de AFP, deverá ser designado pela operadora interlocutor que fará a intermediação entre os órgãos da Diretoria de Fiscalização e as áreas ou setores diligenciados, e as comunicações e o envio de documentação e informações complementares. Art. 52. Poderão ser realizadas diligências em qualquer setor ou estabelecimento da operadora, de acordo com o objeto definido para as ações fiscalizatórias. § 1º Ao término das diligências, caso não tenha sido entregue documentação ou informação requisitada pela equipe de fiscais, será caracterizado o engajamento insuficiente do ente regulado com as ações planejadas, nos termos do art. 58 desta Resolução Normativa. § 2º Durante o curso do processo, poderão ser requisitados documentos e informações complementares pertinentes à ação fiscalizatória realizada. Art. 53. A equipe de fiscais elaborará relatório de diligência que circunstancie as constatações realizadas, e determinará prazo para reversão do quadro que motivou a medida incidental, do qual a operadora será notificada e, ao fim do prazo, apresentará comprovação inequívoca do cumprimento das medidas adotadas. Art. 54. Caso não comprovado o cumprimento das medidas no prazo assinalado, a operadora será intimada do seu descumprimento, mediante a lavratura de auto de infração referente à conduta prevista no art. 36-A da Resolução Normativa nº 489/2022 e da data a partir da qual incidirá a multa diária conforme valor previsto no artigo mencionado, limitada ao prazo de noventa dias. § 1º A qualquer tempo, a operadora poderá apresentar nova comprovação inequívoca do cumprimento das medidas, a fim de cessar a incidência da multa diária, o que será atestado por nota técnica, da qual a operadora será notificada. § 2º Cessada a incidência da multa diária, será dada continuidade ao processo de apuração da penalidade prevista no art. 36-A da Resolução Normativa nº 489, de 29 de março de 2022, seguindo-se os procedimentos previstos na norma que trata do rito dos processos sancionadores. § 3º A deflagração da ação coercitiva incidental importará na instauração de processo administrativo apartado, e não afetará o regular prosseguimento do processo da Ação de Fiscalização Planejada em curso, conforme respectivo fluxo, obrigações e efeitos, inclusive o cumprimento de metas de redução de demandas estabelecidas no Capítulo VII e no Anexo desta Resolução Normativa.