DOCSP 02/09/2026 - Diario Oficial da Cidade de Sao Paulo - Edicao 221

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

quarta-feira, 02 de setembro de 2026

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protocolos previamente consolidados para situações dessa natureza, e não de desídia por parte dos profissionais envolvidos. Ao contrário, ficou evidenciado que médicos, enfermeiros, toxicologistas e equipes hospitalares atuaram de maneira intensa e coordenada para salvar o maior número possível de pacientes, frequentemente em condições de elevada pressão assistencial. Outro aspecto relevante identificado durante a instrução refere-se à disponibilidade dos antídotos utilizados no tratamento da intoxicação por metanol. Os depoimentos revelaram que, à época dos primeiros casos, o estoque nacional de fomepizol era extremamente reduzido, encontrando-se concentrado em poucos hospitais de referência. Em diversas situações, foi necessário recorrer ao uso do etanol farmacológico como alternativa terapêutica, exigindo rigoroso monitoramento clínico dos pacientes.

permanente dos protocolos destinados ao enfrentamento de intoxicações químicas de grande gravidade. A experiência adquirida ao longo da emergência sanitária constitui importante legado institucional e demonstra que a integração entre assistência médica, vigilância epidemiológica e fiscalização sanitária deve permanecer como política pública permanente, permitindo resposta cada vez mais rápida, coordenada e eficiente diante de eventos semelhantes que possam colocar em risco a vida da população.

sanitárias e favorece a circulação de produtos clandestinos.

Outro ponto central identificado pela Comissão refere-se à aquisição de bebidas sem documentação fiscal adequada por parte de estabelecimentos comerciais. A investigação demonstrou que a ausência de notas fiscais regulares, especialmente em determinados pontos da cadeia de fornecimento, representa fator de elevado risco, pois impede a verificação da origem do produto, dificulta a responsabilização dos envolvidos e contribui para a permanência de mercados paralelos.

Após a análise integral do conjunto probatório produzido ao longo dos trabalhos da Comissão Parlamentar de Inquérito destinada a apurar a comercialização de bebidas alcoólicas adulteradas com metanol e álcool etílico no Município de São Paulo, verifica-se que a ocorrência investigada decorreu de uma complexa cadeia de práticas ilícitas envolvendo falsificação, adulteração, reenvasamento clandestino, circulação irregular de produtos e comercialização sem observância das normas fiscais, sanitárias e de proteção ao consumidor.

Os depoimentos prestados pelos responsáveis por estabelecimentos atingidos pelas investigações revelaram diferentes níveis de participação e responsabilidade, cabendo às autoridades competentes a apuração individualizada das condutas sob os aspectos criminal, administrativo e civil. Entretanto, esta Comissão destaca que a comercialização de bebidas alcoólicas sem comprovação de origem constitui prática incompatível com os deveres mínimos de diligência exigidos daqueles que atuam diretamente no fornecimento de produtos destinados ao consumo humano.

A Comissão considera que essa circunstância evidencia a necessidade de fortalecimento das políticas públicas destinadas à formação de estoques estratégicos de medicamentos para eventos toxicológicos de grande gravidade, bem como à descentralização dos antídotos para hospitais regionais, reduzindo o tempo necessário para o início do tratamento.

A instrução realizada pela Comissão, composta por depoimentos de autoridades públicas, especialistas, representantes de entidades setoriais, comerciantes, investigados, vítimas e familiares, bem como pela análise de documentos oficiais, laudos periciais, informações encaminhadas por órgãos públicos e demais elementos constantes dos autos, permitiu reconstruir os principais mecanismos utilizados pelos grupos envolvidos na produção e distribuição das bebidas contaminadas.

No campo da saúde pública, a CPI reconhece a gravidade dos impactos provocados pela intoxicação por metanol. Os relatos das vítimas e familiares demonstraram que os números estatísticos representam consequências humanas profundas: pessoas que perderam definitivamente a visão, cidadãos que tiveram sua capacidade profissional comprometida, famílias submetidas a longos períodos de internação, sofrimento psicológico e perdas irreparáveis.

Também merece destaque a atuação do Centro de Controle de Intoxicações, cuja assistência técnica permanente revelou-se fundamental durante toda a crise sanitária. Os esclarecimentos prestados demonstraram que o serviço permaneceu disponível ininterruptamente para orientar equipes médicas de todo o país, contribuindo decisivamente para a uniformização das condutas terapêuticas e para a redução da mortalidade entre os pacientes atendidos.

As evidências reunidas demonstram que os episódios de intoxicação por metanol não decorreram de falhas nos processos industriais das empresas regularmente estabelecidas, mas sim da atuação de estruturas clandestinas organizadas, responsáveis por inserir no mercado consumidor bebidas falsificadas ou manipuladas fora de qualquer controle sanitário.

Os depoimentos prestados perante o colegiado foram fundamentais para demonstrar que a investigação não trata apenas de produtos adulterados, mas de vidas afetadas por uma prática criminosa de elevado potencial lesivo. As sequelas permanentes apresentadas por sobreviventes e os óbitos registrados evidenciam a necessidade de aprimoramento contínuo das políticas públicas de prevenção, fiscalização e atendimento emergencial.

Os relatos das vítimas ouvidas pela Comissão evidenciaram, contudo, que as consequências da intoxicação não se encerram com a alta hospitalar. Diversos sobreviventes passaram a conviver com cegueira irreversível, limitações motoras, comprometimentos neurológicos, insuficiência renal, transtornos psicológicos e perda definitiva da capacidade laboral. Essas sequelas impõem às vítimas e às suas famílias a necessidade de acompanhamento contínuo por equipes multidisciplinares, incluindo reabilitação física, apoio psicológico, assistência social e políticas de inclusão.

A Comissão constatou a existência de uma cadeia criminosa estruturada, iniciada pela obtenção irregular de embalagens originais, passando pelo reenvasamento de produtos de menor valor comercial apresentados como marcas reconhecidas, pela utilização indevida de rótulos, tampas e vasilhames, até alcançar a distribuição para estabelecimentos comerciais que, em determinadas situações, adquiriram mercadorias sem comprovação fiscal adequada.

A Comissão também reconhece a atuação dos profissionais da rede pública de saúde, especialmente das equipes da Secretaria Municipal da Saúde, Coordenadoria de Vigilância em Saúde (COVISA), Centro de Controle de Intoxicações (CCI), unidades hospitalares e demais serviços envolvidos no atendimento das vítimas. A atuação técnica desses profissionais foi essencial para a identificação dos casos, orientação das equipes médicas e preservação de vidas.

Nesse contexto, a Comissão entende que a resposta estatal às vítimas deve ultrapassar a fase aguda da emergência sanitária, contemplando políticas permanentes de reabilitação, acesso a benefícios assistenciais, adaptação profissional e acompanhamento especializado, especialmente para aqueles que sofreram incapacidades permanentes decorrentes da intoxicação.

Nesse contexto, restou evidenciada a relevância da comercialização irregular de garrafas vazias como elemento facilitador da prática criminosa. Os depoimentos prestados perante esta Comissão demonstraram que embalagens originais descartadas sem inutilização adequada permanecem disponíveis para aquisição no mercado paralelo, criando oportunidade para falsificadores reproduzirem produtos aparentemente legítimos e dificultando a identificação da fraude pelo consumidor final.

Da mesma forma, destaca-se a atuação integrada dos órgãos de segurança pública, fiscalização e controle, incluindo Polícia Civil, Polícia Científica, Ministério Público, Procon, órgãos sanitários estaduais e municipais, Guarda Civil Metropolitana e demais instituições que participaram das ações de investigação, fiscalização e repressão às práticas ilícitas.

As provas produzidas ao longo da instrução também demonstram a importância da integração entre vigilância epidemiológica, assistência hospitalar, laboratórios de toxicologia, Polícia Civil e Vigilância Sanitária. A comunicação rápida entre esses órgãos permitiu identificar padrões epidemiológicos, localizar estabelecimentos envolvidos e retirar produtos contaminados de circulação antes que novos consumidores fossem atingidos.

Entretanto, os trabalhos da CPI demonstraram que a resposta estatal, embora fundamental, precisa ser acompanhada de medidas estruturais permanentes. A dimensão da crise revelou vulnerabilidades regulatórias que ultrapassam a esfera municipal, demandando aperfeiçoamentos legislativos nacionais, fortalecimento da fiscalização, integração de bases de dados e criação de mecanismos modernos de rastreamento.

A ausência de um sistema nacional integrado e obrigatório de rastreabilidade também se revelou como uma das principais fragilidades identificadas durante os trabalhos. A impossibilidade de vincular de forma clara e imediata o produto comercializado ao fabricante, lote, distribuidor e ponto de venda prejudica a atuação dos órgãos fiscalizadores, amplia o tempo de resposta diante de emergências

Diante de todo o conjunto probatório, esta Comissão conclui que a crise do metanol revelou tanto a capacidade de resposta do sistema público de saúde quanto a necessidade de aperfeiçoamento

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