DOERN 19/09/2026 - Diario Oficial do Estado do Rio Grande do Norte

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Diário Oficial do Estado do Rio Grande do Norte

Natal, 19 de setembro de 2026

68 - Ano 93 • Nº 16.240

DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA (PESSOA NATURAL)

Eu, {{atendimento.requerente.nome}}, brasileiro(a), {{atendimento.requerente.pessoa.get_estado_civil_display}}, {{atendimento.requerente.pessoa.profissao}}, portador(a) do RG atendimento.requerente.pessoa.rg_numero}} e do CPF {{atendimento.requerente.pessoa.cpf}}, {{atendimento.requerente.pessoa.endereco}}, telefone: {{atendimento.requerente.pessoa.telefones.first}}, e-mail: {{atendimento.requerente.pessoa.email}}, DECLARO, para os devidos fins, que as informações supracitadas são verídicas e que não reúno condições financeiras para arcar com as despesas de emolumentos, taxas, custas processuais e honorários advocatícios e/ou periciais sem prejuízo do próprio sustento e do da minha entidade familiar, nos termos do que dispõe o art. 5°, inciso LXXIV, da Constituição Federal, razão pela qual solicito a concessão do benefício da gratuidade da Justiça, na forma do art. 98 e ss. do Código de Processo Civil.

DECLARO que, na forma do art. 2º da Lei Federal nº 7.115/83, fui expressamente advertido pelo membro da Defensoria Pública do Estado do Rio Grande do Norte de que a prestação de informações ou declarações inverídicas poderá implicar na revogação imediata do benefício da gratuidade e na apuração da responsabilidade civil e criminal, inclusive com a tipificação do crime de falsidade ideológica praticado perante servidor público, previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro, cuja pena é de reclusão, de 01 (um) a 05 (cinco) anos e multa, sem prejuízo da condenação ao pagamento do décuplo das custas não recolhidas, conforme disciplinado pelo art. 100, parágrafo único, do Código de Processo Civil, bem como ao recolhimento de honorários advocatícios, a serem arbitrados pelo Poder Judiciário e revertidos para o Fundo de Modernização e Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Rio Grande do Norte (FUMADEP). CONSINTO, expressamente, com a coleta, armazenamento e utilização dos meus dados pessoais, para fins de obter a assistência jurídica gratuita, judicial e extrajudicial, autorizando, inclusive, o necessário compartilhamento de dados pela Defensoria Pública com o Poder Judiciário, Executivo, Ministério Público, ou mesmo com terceiros, no intuito de conferir efetividade às medidas de tutela e proteção adequadas, nos termos da Lei Federal nº 13.709/2018.

Local, data Assinatura do(a) assistido(a)

PERFIL SÓCIOECONÔMICO DO ASSISTIDO (PESSOA NATURAL)

{{atendimento.requerente.nome}}, brasileiro, portador(a) do CPF nº {atendimento.requerente.pessoa.cpf}}, estado civil: {{atendimento.requerente.pessoa.get_estado_civil_display}}, telefone para contato: {atendimento.requerente.pessoa.telefones.first}}, e-mail: {{atendimento.requerente.pessoa.email}} 2. Renda mensal individual:

Renda mensal: R$ Apresentou comprovante? Declara imposto de renda ? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Renda extra com locação de imóveis: R$ Renda extra com prestação de serviços: R$ Total da renda individual: R$ 3. É autônomo? ( ) Sim ( ) Não. Qual tipo de atividade exercida/prestação de serviços? _______________

1. Recebe benefício de prestação continuada (LOAS)? ( ) Sim ( ) Não

2. Recebe benefício assistencial ou rendimentos concedidos por programa oficial de transferência de renda? ( ) Sim

• ( ) Não. Qual? __ Valor mensal: R$ ________

1. Na entidade familiar existe: ( ) pessoa idosa ( ) pessoa com deficiência ( ) pessoa com transtorno do espectro autista

2. Recebe auxílio moradia? ( ) Sim ( ) Não. Há quanto tempo? ______

3. Renda da entidade familiar (pessoas que residem sob o mesmo teto ou prestam auxílio material periódico):

1. Possui bens móveis, imóveis (como titular, herdeiro ou legatário) ou direitos (inclusive valores em conta corrente, poupança ou investimentos financeiros) cuja soma ultrapasse 120 (cento e vinte) salários-mínimos? ( ) Sim ( ) Não.

1. Possui outros imóveis? ( ) Sim ( ) Não. Quais?

( ) AUTORIZO, se necessário, a juntada do perfil socioeconômico ao processo judicial ou administrativo; ou,

( ) NÃO AUTORIZO a colação das declarações prestadas para o preenchimento do perfil socioeconômico em autos processuais, salvo se judicialmente requisitado.

{{atendimento.comarca.nome}}, {{hoje}}

{{atendimento.requerente.nome}}

{{atendimento.requerente.nome}}, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº {atendimento. requerente.pessoa.cnpj}}, endereço: , telefone para contato: {atendimento.requerente.pessoa.telefones.first}},e-mail: {{atendimento.requerente.pessoa.email}}

1.1 Dados do(s) sócio(s)-gerente(s):

{{atendimento.requerente.nome}}, brasileiro, portador(a) do CPF nº {atendimento.requerente.pessoa.cpf}}, estado civil: {{atendimento.requerente.pessoa.get_estado_civil_display}}, telefone para contato: {atendimento.requerente.pessoa.telefones.first}},e-mail: {{atendimento.requerente.pessoa.email}}

1. Trata-se de pessoa jurídica: ( ) Sem fins lucrativos ( ) Com fins lucrativos ( ) Optante do Simples Nacional ( ) microempreendedor individual - número do registro MEI ________

2. Em se tratando de pessoa jurídica sem fins lucrativos, declara que:

( ) seu objeto social se destina à defesa ou promoção de interesses de pessoas financeiramente hipossuficientes;

( ) seu objeto social se destina à defesa ou promoção de interesses de pessoas em situação de vulnerabilidade; ( ) seu objeto é de interesse social.

1. Em se tratando de pessoa jurídica com fins lucrativos, declara que:

( ) não remunera sócio, administrador em quantia superior a 3 (três) salários-mínimos;

( ) não remunera empregados ou prestadores de serviço em quantia superior a 2 (dois) salários-mínimos;

( ) não é proprietária, titular de direito à aquisição, herdeira, legatária ou usufrutuária de bens móveis, imóveis ou direitos (inclusive, valores depositados em conta corrente, conta poupança ou investimentos financeiros), cujos valores ultrapassem quantia equivalente a 120 (cento e vinte) salários-mínimos;

1. Faturamento (só para pessoa jurídica com fins lucrativos):

5.1 Faturamento total dos últimos doze meses R$ ______

5.2 Regime de tributação: ( ) lucro real ( ) lucro presumido ( ) simples nacional

5.3 Apresentou balanço patrimonial? ( ) sim ( ) não ( ) não possui

5.4 Apresentou contrato social atual? ( ) sim ( ) não ( ) não possui

5.5 Para MEI: Apresentou declaração anual do simples nacional do MEI/recibo de entrega? ( ) sim ( ) não.

6.1 Possui bens: imóveis? ( ) Sim ( ) Não Quantidade: _ Valor total R$______

6.2 Imóveis alugados para terceiros? ( ) Sim ( ) Não Quantidade: ___ Valores totais recebidos mensalmente R$____

• 6.3 Automóveis? Quantidade______

6.4 Outros bens e/ou direitos: ( ) sim ( ) não. Valores R$________

6.5 Possui saldo em poupança, depósitos bancários, investimentos ou aplicação financeira? ( ) sim ( ) não Valor R$_____ Apresentou comprovante? ( ) sim ( ) não

7.1 Possui despesas com: Financiamento de bens? ( ) sim ( ) não Quantidade de prestações ___ Quantidade de Prestações pagas _ Valor da parcela R$ ____

7.2 Paga aluguel de prédio comercial? ( ) sim ( ) não. Valor mensal R$ _______. Apresentou comprovantes? ( ) sim () não ( ) parcial

7.3 Folha de pessoal mensal: R$ ___

7.4 Valor médio mensal de gastos com impostos e contribuições obrigatórias: R$ _____ 7.5 Outras despesas mensais da pessoa jurídica:

1. Possui um passivo superior ao ativo? ( ) sim ( ) não.

2. Possui veículo? ( ) Sim ( ) Não. 6. Tipo/marca: ____ Utiliza o veículo para o exercício da atividade profissional? □ Sim □ Não

3. Utiliza cartão de crédito? ( ) Sim ( ) Não Limite de gastos do cartão ? R$___ 14. Possui valores aplicados em poupança ou aplicação financeira? ( ) Sim ( ) Não. R$ ___ 15. Despesas da entidade familiar:

8.1 Responde a ações trabalhistas? ( ) Sim ( ) Não.

8.2 A pessoa jurídica possui bens penhorados? ( ) Sim ( ) Não.

1. Está em situação falimentar ou pré-falimentar? ( ) sim ( ) não. Dados do processo judicial:

( ) AUTORIZO, se necessário, a juntada do perfil socioeconômico ao processo judicial ou administrativo; ou, ( ) NÃO AUTORIZO a colação das declarações prestadas para o preenchimento do perfil socioeconômico em autos processuais, salvo se judicialmente requisitado. {{atendimento.comarca.nome}}, {{hoje}}

{{atendimento.requerente.nome}}