DOMRO 05/10/2026 - Diario Oficial dos Municipios de Rondonia

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Rondônia , 05 de Outubro de 2026 • Diário Oficial dos Municípios do Estado de Rondônia • ANO XVIII | Nº 4333

NOME DO BANCO:____ AGÊNCIA:____CONTA:____

ANEXAR COPIAS: RG, CPF OU CNH;

COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA DE CADA ATLETA E RESPONSÁVEL PELA EQUIPE

ANEXO III

AUTORIZAÇÃO DE EXIBIÇÃO DE IMAGEM, SOM E NOME

Eu_____, portador da carteira de identidade nº ___ e do CPF nº_residente e domiciliado à _______ autorizo, de forma gratuita e exclusiva, a utilização da minha imagem e voz, EM QUALQUER TIPO DE MÍDIA (TV, RÁDIO, INTERNET E OUTROS) que esteja ligada à divulgação da Prefeitura Municipal de Ariquemes, através da Secretária de Turismo, Esporte e Cultura - SEMTEC, por meio do Copa Municipal de Handebol - 2026, nos termos que estas assim definirem.

1. A presente autorização confere à Copa Municipal de Handebol - 2026, o direito exclusivo de usar a minha imagem e voz, seja em foto ou gravação, bem como eventos externos, no Brasil e exterior, além de revistas, jornais, clipping, palestras, seminários e congressos.

2. A utilização da minha imagem e voz só está autorizada, tendo em vista que a obra tem caráter de difusão no segmento esportivo.

3. A obra poderá ser distribuída pela Copa Municipal de Handebol - 2026 de forma gratuita quando se tratar depublicações em organismo de interesse da mesma.

4. Não poderá ser utilizada para exploração de produção de fitas de treinamento, sem expressa autorização.

5. A presente autorização terá validade de 5 (cinco) anos, a contar da data de assinatura da presente autorização.

6. Após o vencimento do prazo estipulado no item anterior a Copa Municipal de Handebol - 2026 continuará usando a obra, salvo solicitação expressa do atleta.

7. Revogabilidade da autorização de imagem, em conformidade com a LGPD.

Ariquemes, _de ______de 2026.

_____

Assinatura

ANEXO IV

FORMULÁRIODE RECURSO

SOLICITAÇÃO DE REVISÃO DE RESULTADO

ESPECIFICAR: ________

Dados do Responsavél pela equipe

Nome completo: Modalidade Esportiva: Handebol Categoria : Adulta Masculina Telefone: Celular 1: Celular 2: E-mail:

Nome da Equipe:

DO OBJETO DA SOLICITAÇÃO DE REVISÃO, ARGUMENTAÇÃO E DO PEDIDO

Descrever sinteticamente o objeto da revisão, suas justificativas, a argumentação da contestação juntando os documentos comprobatórios.

___/RO, _de___de _____.

______ Assinatura doresponsável.

AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO ____

Pelo presente instrumento, eu, __,__,inscrito (a) no CPF__, residente e domiciliado à__, Autorizo a Prefeitura Municipal de Ariquemes a efetuar o desconto referente ao___,no valor correspondente a R$_______.

Esse valor serpa descontado do pagamento da premiação do___na qual sou representante da equipe. A premiação totaliza R$__, referente ao processo __/_.

_____ Nome do Representante: CPF:

www.diariomunicipal.com.br/arom 149