Diário Oficial dos Municípios do Rio Grande do Norte · 20/10/2026 · pág. 253

DOMRN 20/10/2026 - Diario Oficial dos Municipios do Rio Grande do Norte

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TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Rio Grande do Norte , 20 de Outubro de 2026 • Diário Oficial dos Municípios do Estado do Rio Grande do Norte • ANO XVIII | Nº 3901

de indenização, do valor de R$ [...] ([valor por extenso]) , nos termos do art. 149 da Lei nº 14.133/2021 e da Instrução Normativa nº [nº]/2026CGM, referente ao objeto abaixo.

1. OBJETO EXECUTADO

Item Descrição	Unid.	Qtd.	Valor unit. (R$)	Valor total (R$)
1 [...]	[...]	[...]	[...]	[...]
TOTAL				[...]
Período de execução: de [dd/mm/aaaa] a Local de entrega ou execução:[...]. ORIGEM DA DESPESA	[dd/mm/aaaa].
Instrumento de origem	( ) Contrato ( ) Ata de registro de preços ( ) Outro: [...] ( ) Não houve contrato formalizado
Nº do instrumento	[...]
Processo administrativo de origem	[...]
Vigência do instrumento	[dd/mm/aaaa] a [dd/mm/aaaa]
Motivo da falta de cobertura	( ) Execução sem contrato ( ) Execução após o término da vigência ( ) Execução acima do valor ou daquantidade contratados

2. DECLARAÇÕES

O(A) requerente declara, sob as penas da lei, que: a) o crédito não é objeto de ação judicial; b) não recebeu, no todo ou em parte, pagamento pelo objeto acima; c) o valor cobrado abrange todos os custos, tributos e encargos incidentes sobre o objeto.

3. DADOS PARA PAGAMENTO

Banco [...], agência [...], conta [...], de titularidade do(a) requerente.

4. DOCUMENTOS ANEXOS (art. 9º, IV a X)

( ) Documento(s) fiscal(is) nº [...] e comprovantes da execução;

( ) Pessoa jurídica: ato constitutivo e alterações, comprovante de CNPJ, documento com foto do signatário e procuração, se for o caso;

( ) Pessoa física: documento oficial com foto e CPF;

( ) Certidões: conjunta RFB/PGFN, Fazenda Estadual, Fazenda Municipal, FGTS e CNDT. Nestes termos, pede deferimento. [Município]/[UF], [dia] de [mês] de [ano].

[NOME DO REPRESENTANTE]

[Cargo] – [Razão social] CPF nº [...]

ANEXO II

TERMO DE RECONHECIMENTO DE DÍVIDA Nº [...]/[ANO] – PROCESSO Nº [...]

O MUNICÍPIO DE LAJES/RN , CNPJ nº [...], por intermédio da [SECRETARIA MUNICIPAL DE ...], CNPJ nº [...], com sede em [endereço], neste ato representado por [NOME], [CARGO], CPF nº [...], doravante DEVEDOR , e [NOME OU RAZÃO SOCIAL], CPF/CNPJ nº [...], com sede em [endereço], representado(a) por [NOME], CPF nº [...], doravante CREDOR , firmam o presente Termo, com fundamento no art. 149 da Lei nº 14.133/2021, no art. 10, § 7º, da Resolução nº 028/2020-TCE/RN, na Instrução Normativa nº [nº]/2026-CGM e na Decisão nº [...]/[ANO], mediante as cláusulas seguintes.

CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO

O DEVEDOR reconhece que o CREDOR [forneceu / prestou / executou] [DESCRIÇÃO DO OBJETO], no período de [dd/mm/aaaa] a [dd/mm/aaaa], conforme documento(s) fiscal(is) nº [...], sem cobertura contratual, em razão de [MOTIVO, conforme o relatório circunstanciado]. CLÁUSULA SEGUNDA – DO VALOR

O valor reconhecido, a título de indenização, é de R$ [...] ([por extenso]) , limitado ao efetivamente executado e ao preço de mercado apurado nos autos.

CLÁUSULA TERCEIRA – DAS DECLARAÇÕES DO CREDOR

O CREDOR declara, sob as penas da lei, que o valor da Cláusula Segunda abrange todos os custos, tributos e acessórios, inclusive correção monetária e juros, e que o crédito não é objeto de ação judicial nem foi pago, no todo ou em parte.

CLÁUSULA QUARTA – DO PAGAMENTO

O pagamento será realizado após o regular empenho e liquidação, conforme a disponibilidade financeira e a ordem cronológica de exigibilidade aplicável, sem fixação de prazo incompatível com tais requisitos, por ordem bancária na conta do CREDOR (Banco [...], agência [...], conta [...]), observada a ordem cronológica de exigibilidade da fonte de recursos e retidos os tributos incidentes. CLÁUSULA QUINTA – DA QUITAÇÃO

Efetuado o pagamento, o CREDOR dá ao DEVEDOR plena, geral e irrevogável quitação quanto ao objeto da Cláusula Primeira e renuncia a qualquer outra cobrança, administrativa ou judicial, a ele relativa.

CLÁUSULA SEXTA – DAS RESSALVAS

Este Termo não impede o DEVEDOR de apurar a responsabilidade de quem deu causa à despesa sem cobertura contratual, nem de reaver valores que venham a se mostrar indevidos.

CLÁUSULA SÉTIMA – DA DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA

A despesa correrá à conta de: Unidade orçamentária [...]; Funcional-programática [...]; Natureza da despesa [...]; Fonte de recursos [...]. CLÁUSULA OITAVA – DA PUBLICIDADE

O DEVEDOR publicará o extrato deste Termo no Diário Oficial dos Municípios do Estado do Rio Grande do Norte e o divulgará no Portal Nacional de Contratações Públicas e no portal de transparência do Município. CLÁUSULA NONA – DO FORO

Fica eleito o foro da Comarca de Lajes/RN para dirimir questões oriundas deste Termo. Lajes/RN, [dia] de [mês] de [ano].

[NOME]

pelo DEVEDOR – [CARGO]

________ [NOME]

pelo CREDOR – [NOME OU RAZÃO SOCIAL]